مقدمه :

تصویر برداری از قفسه سینه یا CXR یکی از قدیمه ترین و شایع ترین پروسیجر های تشخیصی بخصوص در بخش های مراقبت های ویژه می باشد این روش علاوه بر اینکه غیر تهاجمی ، مقرون به صرفه و سهل الوصول است ، می تواند اطلاعات مفیدی راجع به وضعیت بالینی بیمار در اختیار کادر پزشکی قرار دهد . با توجه بع این امر کلیه تیم پزشکی باید با نحوه خواندن آن آشنا باشند . در این میان پرستاران بخصوص در بخش مراقبتهای ویژه ، کسانی هستند که اولین مرور را بر CXR بیمار دارند ، لذا باید بتوانند یک تفسیر نسبی ارائه دهند .توانایی تفسیر این سایه های دو بعدی پیچیده پرستاران را قادر می سازد یک ارزیابی دقیق از وضعیت بیمار به عمل آورده و به کمک آن نتایج حاصل از سایر بررسی های بالینی و آزمایشگاهی اعتبار بخشیده ، نسبت به طرح یک برنامه مراقبتی مناسب یا تغییر در برنامه قبلی اقدام کنند .

 

موارد کاربرد CXRay

گرافی قفسه سینه در بررسی بیماری های مختلفی درخواست می گردد از جمله این مرارد عبارتند از :

1- بیماری های ریوی مانند پنومونی ، آمفیزم ، پنوموتوراکس و ...

2- بیماری های قلبی مانند نارسایی احتقانی قلب ، تامپوناد قلبی و ...

3- بعضی از سرطان ها مانند تومور های ریه ، تیروئید ، مدیاستن و ...

4- بررسی وجود اجسام خارجی

5- بررسی ترومای قفسه صدری و وضعیت استخوان های توراکس

6- بررسی جایگاه قرار گیری کاتتر های تهاجمی مانند لوله تراشه ، چست تیوب ، CVLine و ...

 

 

نماهای مختلف CXRay

گرافی های قفسه صدری معمولا از چند نما قابل بررسی هستند که عبارتند از :

1- نمای خلفی – قدامی PA View

در این نما بیمار پوزیشن ایستاده دارد ، کاست جلوی بیمار قرار گرفته و اشعه از پشت به جلو می تابد . این نما دقیق ترین و شفاف ترین تصویر را از قفسه صدری بدست می دهد .

2- نمای قدامی – خلفی AP View

در این نما کاست پشت بیمار قرار گرفته و اشعه از جلو به پشت می تابد و پوزیشن بیمار خوابیده با نشسته است . لذا بیشترین کاربرد آن در بخش مراقبتهای ویژه است که اغلب بیماران در کوما بوده یا توانایی حرکت ندارند .

3- نمای جانبی Lat View

در این نما که به منظور بررسی دقیق تر اعضای پشت ستون فقرات استفاده می شود ، بیمار به پهلو ایستاده ، دستها را بالا برده و کاست سمت چپ یا راست وی قرار می گیرد .

نکته :

عکس AP هیچگاه کیفیت و وضوح عکس PA را ندارد زیرا :

• اغلب با دستگاه رادیولوژی پرتابل که میزان اشعه کمتری دارد گرفته می شود .

• فاصله بین منبع اشعه تا بیمار بسیار کم است .

• بیمار در وضعیت خوابیده به پشت قرار دارد ، در نتیجه بزرگنمایی بعضی ارگانها بیشتر شده یا تشخیص اختلالاتی مثل هموتوراکس مشکل تر می شود .

 

 

انواع دانسیته

سایه هایی که در تصاویر گرافی وجود دارد ناشی از میزان اشعه X است که توسط باقت های مختلف جذب می شود . توانایی جذب اشعه در بافت ها بستگی به میزان چگالی یا دانسیته آن بافت دارد . به طور کلی 4 دانسیته بافتی وجود دارد که عبارتند از :

1- دانسیته هوا

بافتهای حاوی گاز دارای دانسیته کم بوده و باعث می سوند اشعه بیشتری به فیلم برسد لذا سایه آنها سیاه تر از سایر نقاط است مانند تصویر ریه ها و راههای هوایی

2- دانسیته آب

اعضایی چون قلب ، آئورت ، عروق خونی و دیافراگم دانسیته آب داشته و به رنگ خاکستری روشن دیده می شوند .

3- دانسیته چربی

ماهیچه ها و چربی اطراف آنها که دانسیته چربی دارند ، به رنگ خاکستری متمایل به سفید بوده و به سختی دیده می شوند مانند تصویر پستانها

4- دانسیته استخوان یا فلز

بیشترین دانسیته مربوط به اعضای استخوانی می باشد که بیشترین جذب اشعه را دارند . این اعضا به رنگ سفید دیده می شوند .

 

 

نکته :

شناخت دانسیته طبیعی ارگانهای مختلف کمک موثری در تشخیص مشکلات بالینی بیمار می باشد مثلا در نموموتوراکس چون دانسیته هوا غالب شده تصویر ریه ها سیاهتر از حالت عادی دیده می شود در حالیکه در پنومونی یا ادم ریوی دانسیته آب افزایش پیدا کرده و تصاویر خاکستری روشن در زمینه ریه های سیاه دیده می شود .

 

 

ارگنهای قفسه صدری

روش های سیستماتیکی برای مرور دقیق ارگانها در قفسه سینه وجود دارد مانند مطالعه پهلو به پهلو ، بالا به پایین ، ارگان به ارگان یا بر اساس حروف الفبا . البته هیچیک از این روش ها بر دیگری برتری نداشته و کاربرد آنها تنها باعث می شود فرد تفسیر کننده ، همه ارگانها را مورد بررسی قرار داده و قسمتی را فراموش نکند . در اینجا روش الفبایی مورد استفاده قرار می گیرد .

 

راه هوایی A = Airway

قدم اول مشاهده تراشه و برونشها ی اصلی از نظر انحراف و انسداد تراشه یک ستون هوا به رنگ کاملا سیاه در خط وسط بین کلاویکل ها بدون انحراف به چپ و راست است که در ناحیه کارینا به دو قسمت تقسیم می شود .

• بعضی از علل انحراف ترراشه عبارتند از : پنوموتوراکس ، آتلکتازی ، تومور ، شیفت مدیاستن

 

استخوان ها B = Bones

قدم دوم  : مشاهده توراکس استخوانی از نظر اندازه ، شکل قرینگی و شکستگی

استخوانها به رنگ سفید ، قرینه ، بدون شکستگی یا ضایعه هستند و در عکسی که حالت دم کامل و از نمای فرونتال گرفته می شود حداقل 9 دنده باید قابل شمارش باشد .

• دفورمیتی هایی مثل سینه کبوتری یا سینه بشکه ای یا شکستگی قفسه صدری ، قرینگی و تمامیت استخوان های توراکس طبیعی نمی باشند .

 

قلب C = Cardiac

قدم سوم : مشاهده قب و قوس آئورت و مدیاستن از نظر اندازه

قلب و آئورت به رنگ خاکستری روشن و متمایل به چپ قفسه سینه قابل مشاهده اند . در حالت طبیعی پهنای قلب حدود نصف پهنای قفسه سینه است ( نسبت قلب به توراکس = 1/2) . مدیاستن یا میان سینه نیز بدون انحراف و در خط وسط قرار دارد .

• در مواردی مثل کاردیومگالی یا نارسایی قلب نسبت قلب به توراکس بیشتر از 1/2 می شود در حالیکه در مواردی مثل COPD این نسبت کمتر از نصف می گردد .

• یکی از شایع ترین علل پهن شدن مدیاستن تامپوناد قلبی است ، مواردی چون پنوموتوراکس و هموتوراکس نیز می توانند باعث شیفت به راست یا چپ شوند .

 

دیافراگم D = Diaphragm

قدم چهارم : مشاهده دو نیمه دیافراگم از نظر حواشی آن و بررسی زواید کاستوفرنیک

عضله دیافراگم داراری دانسیته آب بوده و به رنگ خاکستری در قاعده ریه ها قابل مشاهده است . دیافراگم محدب بوده و نیمه راست آن به علت وجود کبد کمی بالا تر از نیمه چپ است . زواید کاستوفرنیک که محل اتصال دیافراگم به دیواره قفسه سینه هستند ، باید در دوطرف کاملا تیز باشند .

• بالا رفتن دیافراگم در دیستانسیون شکم ، فلج عصب فرنیک یا آتلکتازی اتفاق می افتد در حالیکه در COPD دیافراگم پایین رفته و دنده 11 و 12 در نمای فرونتال قابل مشاهده است .

• افیوژن پلور و آتلکتازی نیز از شایع ترین علل کند شدن زوایای کاستوفرنیک هستند .

 

هر چیز دیگر E = Everything else

قدم پنجم : مشاهده هر چیز دیگر اطراف ریه ها مانند حدود پرده پلور ،  جسم خارجی و ...

پرده پلور به صورت یک خط مو مانند نازک در کنار دیواره قفسه سینه و بالای دیافراگم وجود دارد  اما در حالت طبیعی فاصله بین پلور احشایی و جداری قابل مشاهده نیست مگر اینکه هوا یا مایع وارد آن شود .

• در حضور پنوموتوراکس خط پلور از کنار قفسه سینه جدا شده و به رنگ سیاه قابل مشاهده است .

 

زمینه ریه ها F = Fields

قدم ششم : مشاهده زمینه ریه ها از نظر تغییر در دانسیته طبیعی آن و علائم توده ، اینفیلتراسیون و ...

در حالت طبیعی ریه ها پر از هوا بوده و به رنگ سیاه در دوطرف قابل مشاهده اند . هر گونه تغییر پاتولوژیکی در بافت ریه یا وجود لزیون و توده از روی تغییر در رنگ ریه ها قابل تشخیص است .

• در آتلکتازی ریه مبتلا خاکستری سفید شده و ریه سالم به علت پر از هوا شدن جبرانی ، سیاهتر از حالت طبیعی دیده می شود .

• اگر دانسیته هوا به رنگ سیاه در بالای تصویر ریه و دانسیته مایع به رنگ خاکستری سفید در پایین آن دیده شود می تواند دلیلی بر وجود هموتوراکس باشد اما اگر ریه سیاهتر از حد طبیعی دیده شود احتمالا پنوموتوراکس اتفاق افتاده است .

• جایگزینی مایع یا بافت در آلوئول ها منجر به اینفیلتراسیون و کاهش حجم هوای ریوی شده ، در نتیجه ریه ها به رنگ خاکستری سفید دیده می شوند مانند پنومونی و ادم ریوی .

 

 

جایگاه کاتتر های تهاجمی

یکی از بزرگترین کاربرد های اساسی گرافی قفسه صدری  بخصوص در بخش های مراقبتهای ویژه بررسی جایگاه قرار گیری کاتتر های تهاجمی است . از آنجا که این کاتتر ها رادیواوپک می باشند تصویر آنها در گرافی قابل مشاهده بوده و می توان با دنبال کردن آنها جایگاه درست آنها راتایید یا رد کرد .

 

1- لوله تراشه ETT

انتهای لوله تراشه باید هم سطح کلاویکل ها در خط وسط و موازی دیواره  تراشه باشد . کارنیا که محل دو شاخه شدن تراشه است هم سطح ششمین دنده خلفی است و انتهای لوله تراشه باید 3 – 5  سانتی متر بالا تر از کارنیا باشد .

2- کاتترورید مرکزی CVLine

کاتتر CVLine باید درون ورید اجوف فوقانی و موازی دیواره عروق باشد . نوک کاتتر CVLine نباید وارد دهلیز راست شده باشد زیرا احتمال خطر پرفوراسیون دهلیز راست و حرکت خودبخودی آن به بطن راست و ایجاد آریتمی وجود دارد .

 

3- بالن پمپ داخل آئورتی IABP

نوک این کاتر باید حدود 1 سانتی متر زیر قسمت فوقانی قوس آئورت و بالن آن حدود 2 سانتی متر زیر شریان ساب کلاوین چپ و بالای شریان کلیوی باشد در غیر این صورت احتمال خطر انسداد شریان کلیوی یا ساب کلاوین وجود دارد .

 

4- چست تیوب Chest tube

کاتتر های تخلیه ای قفسه سینه یا در مدیاستن قرار می گیرند و یا در پلور که باید مسیر آنها کنترل شده و نیز سوراخ های آنها خارج قفسه سینه نباشند .

 

 

نویسنده :

معصومه ایمانی پور

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

برگرفته از :

فصلنامه پرستاری قلب و عروق ( Iranian Cardiac Nurses Society )

شماره 10 بهار 1389

 

تهیه و تنظیم :

صادق دهقانی زاده

 

منبع :  http://old.nurse-station.ir/news.php?extend.160

 

ABCs of Head CT Interpretation in the Emergency Department

این مطالب برای ارتقاء توانایی دانشجویان به جهت تفسیر بهتر CT سر می باشد. برای آغاز این قسمت ابتدا در مورد خود CT صحبت می شود سپس سریعا به مرور آناتومی طبیعی سر و بعد از آن به نقش تفسیرCT در بخش اورژانس در موقعیت های اورژانسی عصبی می پردازیم.

تشخیص هایی که در این قسمت آورده می شود شامل صدمات تروماتیک مثل خونریزی اپیدورال ، ساب دورال ، شکستگی جمجمه ، کوفتگی مغز ، و شرایط غیرتروماتیک مثل سکته مغزی ، خونریزی تحت عنکبوتیه و هیدروسفال است .

روش های مفید برای جلوگیری از تفسیر غلط نیز در این قسمت بحث خواهد شد .

 

CT : توموگرافی از مغز(CTs) یکی از ابزارهای موثر مورد استفاده از اورژانس های عصبی چه شرایط تروماتیک چه غیر تروماتیک در اورژانس است.

ساختار خود اشعه ایکس : اشعه ایکس به درجات مختلف جذب بافتهای مختلف می شود . ساختارهای با تراکم بیشتر و چگالتر مثل استخوان مقدار بیشتری از اشعه را جذب می کند و بالعکس قسمتهایی مثل هوا و چربی اصلا اشعه را جذب نمی کنند .

اکنون به نمودار زیر توجه کنید :

 

Attenuation coefficient : The tissue contained within each pixel absorbs a certain proportion of the x-rays that pass through it (e.g. bone absorbs a lot, air almost none).This ability to block x-rays as they pass through a substance is known as “attenuation”. For a given body tissue, the amount of attenuation is relatively constant, and is known as that tissue’s “attenuation coefficient”. In CT scanning, these attenuation coefficients are mapped to an
arbitrary scale between –1000 (air) and +1000 (bone

ساختمان طبیعی عصبی قابل مشاهده در CT scane :

برای تفسیر هرگونه گرافی از هر قسمت بدن باید ابتدا ساختار اصلی آن قسمت را دانست تا بتوان موارد پاتولوژیک راشناخت ، CT جمجمه نیز از این قاعده مستثنی نیست . موفقیت در تفسیر CT سر وابسته به آشنا بودن با ساختارهای متفاوت است از بافت قشری تا سیستم عروقی ، بطن ها و مجراهاست . سرانجام دانستن عملکرد عصبی مناطق مختلف مغز به تفسیر یافته ها در طی معاینه فیزیکی کمک می کند .

هدف ما این نیست که یک نورولوژیست شویم بلکه یک آشنایی مختصر با ساختمان ، مناطق مختلف به تفسیر قابل قبول CT  کمک خواهد کرد .

 

خصوصیات مایع CSF :

مسیر حرکت مایع CSF : بطن های جانبی← بطن سوم← مجرای سیلویوس← بطن چهارم← سوراخ ماژندی و لوشکا← فضای تحت عنکبوتیه

/5-1cc/minute در بالغین

حجم مایع در بالغین = 150cc

مقدار مایع CSF تولیدی در روز = 500-700cc

اورژانس های نرولوژیک :

علاوه بر قسمت اول لازم است که شایع ترین فرآیندهای پاتالوژیک تروماتیک و غیرتروماتیک که می توان در CT مغز تشخیص داد را معرفی کنیم .

استفاده از یک روش سیستمیک می تواند به متخصصین کمک کند که مطمئن باشند که هیچگونه مورد پاتولوژکی جا نیوفتاده باشد.

همانطور که متخصصین قلب از روش های ثابتی برای خواندن ECG استفاده می کنند مانند (ریت ، ریتم ، محور قلب ) بهتر است که از همچین روشهایی نیز در تفسیر CT استفاده شود تا از تشخیص اشتباه جلوگیری شود ، یکی از این روشها استفاده از حروف زیر است .

استفاده از حروف اول این کلمات در این جمله (Blood Can Be Very Bad) می تواند به شما کمک کند که محل دقیق اختلال را متوجه شوید .

Blood=blood

Can=cisterns

Be=brain

Very=ventricle

Bad=bone

هنگام تفسیر CTs باید همه حالتها را در ذهن داشته باشیم چرا که وجود یک وضعیت پاتولوژیک نمی تواند بقیه وضعیتها را رد کند.

وجود خون در CT : خونریزی حاد به صورت هایپردنس و به رنگ روشن دیده می شود و این به دلیل این است که مولکول گلوبین اشعه ایکس را جذب می کند . و هرچه از زمان خونریزی بگذرد و مولکول گلوبین از بین رود و حالت هایپردنس از بین خواهد رفت . در CT دانسیته خون در عرض 4 روز تا 2 هفته به دانسیته خود مغز نزدیک می شود البته این زمان بستگی به میزان خونریزی هم دارد و سرانجام از خود مغز تیره تر می گردد (در طول 3-2 هفته )

تعیین محل خونریزی به اندازه تعیین خونریزی ارزشمند است.

• خونریزی اپیدورال(EDH) :

اکثر اوقات این نوع خونریزی حالت عدسی شکل در بالای کورتکس مغز دیده می شود .عامل اصلی این نوع خونریزی در 85% موارد پارگی شریان مننژمیانی می باشد.و کمتر پیش می آید که عامل این نوع خونریزی ورید باشد . اگر درمان سریعا آغاز شود احتمال وقوع مرگ کمتر از 20% است.

 

• خونریزی ساب دورال (SDH) :

خونریزی داسی شکل یا هلالی که می تواند بین مغزی یا تنتوریوم دیده شود. SDH در محل بین سوچورها یا شکاف ها دیده می شود که می تواند به عنوان یک عارضه حاد یا تاخیری دیده شود . که در دو حالت می تواند به علت پاره شدن عروق سطحی یا ارتباطی باشد . SDH حاد بیشتر به دنبال صدمات فشاری دیده می شود .SDH  حاد ، خیلی از اوقات همراه صدمات شدید مغزی است که باعث پیش آگهی ضعیف آن می شود . که باعث مرگ 80 - 60 % از بیماران با صدمات شدید می شود . در بیماران که دچار SDH تاخیری می شوند به این علت است که در صدمات داخل سر ممکن است یک لخته جلوی خونریزی را گرفته که این بیماران در معرض خطر خونریزی در صدمات بعدی اند . تصویر خونریزی درCT  بستگی به این دارد که خونریزی از چه زمانی شروع شده است . در خونریزی ساب دورال که قابل تشخیص نیست می توان از ماده حاجب استفاده کرد.

 

 

• خونریزی داخل جمجمه ای (ICH) :

CT می تواند برای هماتوم های کوچک به اندازه 5mm نیز قابل اعتماد باشد . صدمات غیرتروماتیک وابسته به فشارخون معمولا در افراد پیر و در محل عقده های پایه دیده می شود . خونریزی به این علتها می تواند باعث ورود خون به فضای بطنی شود که در CT با خونریزی در فضای بین بطنی دیده می شود. خونریزی داخل مغزی تروماتیک  ممکن بلافاصله بعد از صدمه قابل دیدن باشد . کانتوژن در طول 4-2 روز توسعه یابد و بزرگ شود که بیشتر در مناطقی اتفاق میفتد که یک شکستگی در جمجمه باعث فشرده شدن مغز به برجستگی استخوانی می شود .

• خونریزی داخل بطنی (IVH) :

که می تواند به علتهایی مانند : تروما ، فشار خون با پارگی بطن یا خونریزی ساب آراکنوئید با پارگی بطن اتفاق بیایفتد .

که حدود 10% از این نوع خونریزی به علت تروما به سر میباشد. که هیدروسفالی صرف نظر از علت این اتفاق می تواند حادث شود.

• خونریزی ساب آراکنوئید(SAH) :

خونریزی به درون فضای CSF . افزایش تراکم در دقایق اولیه خونریزی کاملا قابل مشاهده است . این نوع خونریزی بشتر به دلیل تروما ، تومورها ، ناهنجاری شریانی – وریدی (AVM) 5% ، ناهنجاری سخت شامه است . اما در حدود 15- 10 % علت مشخص نیست. و هیدروسفالی نیز عامل 20% از خونریزی ساب آراکنوئید است. توانایی CTs برای مشخص کردن این نوع خونریزی بستگی به عوامل مختلفی دارد مثل : نوع اسکنر، زمان خونریزی ، مهارت در تفسیرCT. در 98 - 95% از موارد SAH در 12-1 ساعت اول بعد از حمله در CT مشخص می شود.

ارزش CTs برای تشخیص SAH به صورت زیر است:

98-95% در طول 12 ساعت اول

95-90% در 24 ساعت اول

80% در سه روز اول

50% در هفته اول

30% در دو هفته اول

 

استفاده ازCT  برای تشخیص مکان SAH بیشتر برای پیش بینی مکان اتساع عروق احتمالی است اگرچه این موضوع همچنان مورد بحث است.

• عوارض اتساع شریان قدامی (30%): وجود خون در داخل و اطراف شیارهای بین مغزی ، مجراها و ساقه مغز

• عوارض اتساع شریان خلفی(25%): وجود خون در مجرا Suprasellar (این مجرا ستاره شکل که در حلقه ویلیس قرار دارد)

• عوارض اتساع شریان بین مغزی (20%): وجود خون در نزدیکی مجرای سیلویان (بین لوب تمپورال و فرونتال)

• اتساع عروق میتواند باعث پاره شدن و ورود خون به فضای بین بطنی و ساب دورال شود.

 

مغز :

ظاهر مغز در CTs به صورت سفید و خاکستری است که این ترکیب در بالغین به صورت واضح دیده می شود و کاملا به صورت قرینه می باشد . مثلا در CVA این تقسیم بندی سفید و خاکستری از بین می رود و در اختلالات متابولیکی این اختلال در مرز رنگ سفید و خاکستری دیده میشود.

ضایعات فضاگیر :

• تومور :

تومورهای مغزی در CTs بدون کنتراست به صورت ضایعه هایپودنس (کم تراکم) دیده می شود.

باتوجه به مطلعات رادیوگرافی تخمین زده شده است که در حدود 80-70% از تومورهای مغزی بدون استفاده از کنتراست قابل مشاهده اند . خونریزی و کلسیفیکه شدن در ارتباط با تومور به صورت ناحیه کم تراکم دیده می شود . تومورها هنگامی مشکوک شناخته می شوند  که یک ادم شاخص مربوط به یک توده مشکوک وجود داشته باشد. این ادم وازوژنیک به دلیل اینکه سد خون-مغزی از بین میرود واجازه میدهد که مایع به فضای خارج سلولی نشت پیدا کند ، که این ادم به صورت ناحیه هایپودنس در CT دیده می شود.

CT با ماده حاجب میتواند به تشخیص تومور مغزی کمک کند . ماده حاجب می تواند از طریق سد خونی - مغزی که آسیب دیده است به فضای اطراف ضایعه نشت پیدا کند.

هنگامی که برای اولین بار تومور تشخیص داده می شود باید موارد دیگری نیز بررسی شود :

 

 

 

• آبسه ها :

آبسه ها نیز به صورت یک منطقه کم تراکم یا هایپودنس در CT بدون کنتراست دیده می شود. اندازه ادم بستگی به اندازه ضایعه همانند تومورها ، دارد.

سکته های مغزی :

سکته های مغزی احتمالا خونریزی دهنده و غیر خونریزی دهنده اند . سکته های غیرخونریزی کننده می تواند در 3-2 ساعت اول  حمله دیده شود . اما در بیشتر موارد حدود 24-12 ساعت طول می کشد که در CT دیده شود. سریعترین تغییر که در ناحیه دچار ایسکمی دیده میشود از بین رفتن افتراق بین منطقه سفید و خاکستری است . که می تواند در ابتدا به عنوان یک یافته خیلی مهم و دقیق باشد . ادم می تواند تقریبا در 70% از حمله ها دیده شود و معمولا حداکثر بین روز 5-3 دیده می شود.

سکته های لاکونار کوچک به دنبال هایپرتنشن و در قسمت عقده های پایه ای دیده می شوند.

 

بطن ها :

فرآیندهای پاتولوژیک باعث دیلاته شدن (هیدروسفالی) ، فشردگی یا شیفت می شوند . هیدروسفالی ارتباطی وغیر ارتباطی . اولین یافته در دیلاته شدن شاخکهای تمپورال (که درزمانند و کوچک اند) هیدروسفالی ارتباطی است . اما بطن های جانبی ، سوم و چهارم برای وجود شیفت وخون باید بررسی شوند.

استخوان :

بیشترین تراکم در CT را دارند.

 

شکستگی جمجمه :

تشخیص شکستگی جمجمه به دلیل وجود سوچور بر روی ساختار جمجمه می تواند کمی مشکل باشد. شکستگی ها می تواند در هر قسمت از استخوان جمجمه اتفاق بیافتد . تقسیم بندی شکستگی ها به دو دسته فشاری و غیر فشاری  (خطی) تقسیم می شود. وجود شکستگی در استخوان جمجمه می تواند از آسیب به داخل مغزی نیز خبر دهد. وجود هوا در داخل جمجمه می تواند بیانگر این باشد که جمجمه و سخت شامه دچار آسیب شده است.

شکستگی بازیلار بیشتر در قسمت سخت اتفاق میافتد. سینوس های ماگزیلار، اتموئید و اسفنوئید باید کاملا واضح باش و قابل دید باشد ولی در صورت وجود مایع در این سینوسها میتواند بیانگر شکستگی و آسیب در جمجمه باشد.

 

 

برای دانلود فایل PDF این جزوه آموزشی اینجا کلیک کنید .

 

منبع :

Department of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago

ترجمه : آرزو شمسی خانی

تهیه و تنظیم : صادق دهقانی زاده

 

منبع:   http://old.nurse-station.ir/news.php?extend.134

سندروم هلپ (  Hellp Syndrom )

این سندروم فرم نادر ولی بسیار خطرناکی از پره اکلامسی است که با همولیز ، افزایش آنزیم های کبدی و کاهش شمارش پلاکتها همراه است . این اختلال در سه ماهه سوم بارداری رخ می دهد و علائم آن مشابه کبد چرب بارداری است اما خونریزی داخل کبدی و زیر کپسولی شایع تر است .

 

Hemolysis : H

Elavated Liver Enzyme : E . L

Low Platelet : L . p

 

 

برخلاف پره اکلامسی خالص ، بیماری  که مبتلا به سندروم هلپ تیپیک است بیشتر احتمال دارد که چندزا بوده 25 سال داشته و سن بارداری نیز زیر 36 هفته باشد . 20 درصد بیماران ممکن است فاقد فشار خون باشند ولی 30 درصد پره اکلامسی خفیف و 50 درصد پره اکلامسی شدید دارند .

اتیولوژی این وضعیت به طور ضعیفی شناخته شده ، مرگ و میر بالای مادر بالای 24 درصد و مرگ و میر پری ناتال 60 – 17.7 درصد گزارش شده است . علائم مشخصه آن شامل :

 

علائم و نشانه های قبل از این سندروم شامل پره اکلامسی یا اکلامسی ، درد شدید ربع فوقانی راست ، به علت هماتوم کپسول کبدی (1% ) ، کنده شدن جفت ( 7 % ) ، نارسایی حاد کلیه ( 7 % ) ، ادم ریوی ( 6 % ) می باشد .

درمان موثر تسریع زایمان می باشد . مرده زایی و مرگ و میر نوزاد در اثر نارس بودن شایع است  .

 

معیار های افتراق پره اکلامسی شدید از خفیف

 

تشخیص

تشخیص پره اکلامسی معمولا بر پایه وجود تریاد کلاسیک هیپرتانسیون ، پروتئین اوری و ادم می باشد . اگر خانم بارداری تا هفته 24 بارداری وزن و فشار خونش طبیعی بوده و آزمایش ادرارش طبیعی باشد و به طور ناگهانی دچار علائم فوق گردد این دلیل بر ابتلا فرد به پره اکلامسی می باشد .

 

 

درمان

کنترل و درمان پره اکلامسی باید وقتی نشانه های بیماری ظاهر می شوند و قبل از اثبات تشخیص بیماری آغاز شود . با تشخیص پره اکلامسی معمولا بیمار بستری می شود بخصوص زن جوان نولی پار ، این امر احتمال تشنج را کم کرده و شانس زنده ماندن جنین را افزایش می دهد . درمان اساسی در پره اکلامسی خروج جنین است .

 

درمان سرپایی در پره اکلامسی زمانی که حاملگی ترم نباشد  تنها در زنانی به کار میرود که پره اکلامسی خفیف ( فشار خون کمتر از 140 بروی 90 میلی متر جیوه بدون پروتئینوری )  دارند و پزشک اطمینان دارد که  بیمار برای مراجعات بعدی مراجعه خواهد کرد و دستورات پزشک را به طور دقیق انجام خواهد داد که شامل  :

اندیکاسیون های بستری بیماری که به صورت سرپایی در حال کنترل است

• ایجاد علائم خطر ( سردرد شدید ، درد اپی گاستر و تاری دید )

• فشار خون در حال افزایش

• پروتئینوری

 

چنانچه فشار خون خانمی بیش از 140 بروی 90 و پروتئینوری داشته باشد بایستی در بیمارستان بستری شود . در صورتی که سن حاملگی بلای 28 هفته ختم حاملگی و زیر 28 هفته بستری و درمان محافظه کارانه بعمل می آید .

در بیمارستان بیمار  روزانه وزن شده و از نظر ادم ژنرالیزه تحت مراقبت قرار می گیرد و به او رژیم غذایی پر پروتئین ، پر کالری و کم نمک داده می شود . این بیماران منع مصرف نمک نداشته و فقط محدودیت در مصرف نمک دارند . کنترل فشار خون با تجویز سولفات منیزیم و هیدرالازین که یک داروی ضد فشار است انجام می شود . برای تمام خانم های حامله مبتلا به هیپرتانسیون ، سولفات منیزیم قبل از Labour ، حین زایمان و تا 24 ساعت پس از زایمان به طور روتین تجویز می گردد که در پره اکلامسی برای جلوگیری از تشنج وکنترل فشار خون بکار می رود .

هیدرالازین داروی انتخابی ضدفشار خون در پره اکلامسی می باشد و تنها وقتی به کار می رود که فشار دیاستولیک بیمار mmHg 110 یا بیشتر باشد . هدف از تجویز هیدرالازین ، رساندن فشار دیاستولیک به محدوده 100 – 90 میلیمتر جیوه می باشد و فشار خون نباید به کمتر از این محدوده کاهش داده شود در غیر این صورت جریان خون جفتی دچار اختلال می گردد . این دارو در بیش از 95% موارد در کنترل فشار خون موثر خواهد بود . عوارض جانبی هیدرالازین عبارتند از  :

 

نکته : مصرف دیوریتیک ها در پره اکلامسی کنتراندیکه است .

مراقبت های پرستاری در پره اکلامسی

• کنترل فشار خون هر 4 ساعت

• خوابانیدن بیمار به پهلوی چپ ، در این حالت جریان خون جفتی به بهترین نحو برقرار میگردد .

• انجام آزمایش اوره ، کراتینین و چک HB ، HCT روزانه

• کنترل درجه حرارت در هر شیفت

• کنترل وزن روزانه و بررسی بیمار از نظر ادم

• کنترل صدای قلبی

• کنترل I/O هر ساعت یا طبق دستور پزشک

• کنترل رفلکس پاتلا ( برای پیشگیری از مسمومیت  با سولفات منیزیم )

• انجام آزمایش PT ، PTT و فیبرینوژن سرم ( تست های انعقادی ) که در بیماران پره اکلامسی شدید باید اندازه گیری شود .

• انجان آزمایشات NST ، OCT هر هفته ( در صورتی که NST  ری اکتیو باشد ارزیابی بیشتر با OCT صورت می گیرد )

 

اندیکاسیون های زایمان در مبتلایان به پره اکلامسی

• فشار خون بالای دیاستولی که به طور پایدار بیش از  mmHg100 در یک دوره زمانی 24 ساعته باشد یا یک بار بیشتر از 110 میلی متر جیوه باشد .

• سطح افزایش یابنده کراتینین سرم

• سردرد پایدار و شدید

• درد اپی گاستر

• غیر طبیعی بودن آزمون های عملکرد کبدی

• ترومبوسیتوپنی

• سندروم Hellp

• اکلامسی

• ادم ریه

• غیر طبیعی بودن ضربانات قلب جنین قبل از تولد

• IUGR

 

منبع:    http://old.nurse-station.ir/news.php?extend.32

مراقبت های پرستاری بعد از ترخیص از ICU :

پس از خارج شدن لوله های تنفسی (جدا شدن از دستگاه) سعی کنید تنفس صحیح را که قبل از عمل آموزش دیده اید انجام دهید. در صورتیکه مشکل خاصی از نظر تنفسی و خونریزی وجود نداشته باشید حداکثر 24 ساعت بعد به بخش POST ICU منتقل خواهید شد که بخش مراقبت های پرستاری پس از بهبود نسبی بیماران است.

آموزش تنفس صحیح :

- 1به آرامی از راه بینی، نفس عمیق بکشید؛ چند لحظه نگهدارید و سپس بازدم خود را به آرامی از راه دهان خارج کنید.

-2دستهای خود را بصورت ضربدر روی قفسه سینه بگذارید و به آرامی سرفه کنید و سعی کنید خلط خود را خارج کنید (بعد از عمل برای نتیجه گیری بهتر پرسنل پرستاری و بازتوانی می توانند با زدن ضربه های آرام به پشت شما به این امر کمک کنند(.

-3از وسیله کمک تنفسی که در بخش به شما داده خواهد شد؛ استفاده نمایید. (طرز استفاده آن توسط فیزیوتراپ‌ها آموزش داده خواهد شد(

همانطور که گفته شد شما باید تنفس صحیح را روز قبل از رفتن به اتاق عمل آموزش ببینید و آن را تمرین کنید. بعد از حدود 36 ساعت مراقبت نسبی در بخش POST ICU و خارج کردن درن‌ها و آنژیوکت شریانی و کنترل وضعیت قلب، به بخش سابق خود که قبل از عمل در آنجا بستری بود، باز خواهیدگشت.

با شرکت در دوره بازتوانی قلبی پس از یک ماه بعد از عمل جراحی می‌توانید بازدهی عمل خود را افزایش دهید و از سلامتی بهتر ی برخوردار باشید. گذراندن این دوره باعث تقویت ماهیچه قلب شما شده و توانمندی شما را افزایش می‌دهد.

فعالیت و تحرک :

24 ساعت اول پس از جراحی می توانید با کمک پرستار کنار تخت نشسته پاهایتان را آویزان کنید و مدت کوتاهی آنها را حرکت دهید عصر همان روز یا روز دوم پس از جراحی می‌توانید مدتی کوتاه روی صندلی بنشینید. روز سوم تا پنجم پس از جراحی در صورتی که عارضه‌ای پیش نیاید، می‌توانید در اتاق یا راهروی بیمارستان راه بروید و روز هشتم تا دهم می‌توانید تحرک کامل داشته باشید. پاسخ های قلبی شما در برابر افزایش فعالیت‌ها توسط مانیتورهای قلبی به طور دائم مورد ارزیابی قرار می گیرد.

درد :

درد ناحیه برش جراحی، از شایعترین مشکلات بیماران است. البته گاهی اوقات این درد به نواحی دنده‌های جلو، پهلوها و حتی دنده های پشت نیز منتشر می شود. به منظور تسکین درد می‌توانید از قرص استامینوفن - ترامادول و یا کپسول سلبرکس ( سلکسیب ) طبق نظر پزشک معالج خود استفاده کنید و از مصرف سایر داروهای مسکن خودداری کنید.

این نکته را بخاطر داشته باشید، زمانیکه احساس درد کردید حتما مسکن مصرف کنید و فکر نکنید که بهتر است درد را تحمل کنید زیرا تحمل درد به قلب فشار می آورد و باعث افزایش فشار خون خواهد شد.

جوراب تد TED :

امروزه بعد از انجام عمل های جراحی بزرگ از جوراب تد استفاده می کنند. پوشیدن این جوراب باعث می شود که لخته خون در پاها تشکیل نشود و پاها ورم نکنند. این جوراب را می‌توانید داروخانه بیمارستان تهیه کنید.

هنگام خواب می‌توانید جورابها را درآورید و یک بالش زیر پاهایتان بگذارید و موقع راه رفتن مجددا آنها را بپوشید. نکته مهم این است که از جوراب واریس بجای این جوراب نمی‌توانید استفاده کنید زیرا عملکرد آن با جوراب تد فرق می‌کند.

به مدت یک ماه از این جورابها استفاده کنید. پس از آن جوراب‌ها را دیگر نپوشید اما مرتب به انگشتان پای خود توجه کنید. اگر هرگونه تورمی در انگشتان پاهایتان مشاهده کردید بلافاصله جوراب‌ها را با همان شرایط قبل بپوشید. تا هنگامی که تورم پاها از بین برود. هنگام خواب شبانه می توانید جوراب را از پا خارج کنید و از یک بالش در زیر پاهایتان استفاده نمائید. بعضی از بیماران مجبورند تا یک سال جوراب‌های خود را بپوشند.

استحمام :

پس از گذشت سه روز از عمل جراحی و اجازه پزشک معالج خود می توانید روزانه یک بار به مدت حداکثر 5 دقیقه حمام کنید و محل برش جراحی را با یک لیف نرم و شامپوی بچه شستشو دهید . بهتر است حین استحمام بر روی صندلی بنشینید تا دچار افت فشار خون نگردید بعد از استحمام، محل برش جراحی نیازی به پانسمان ندارد. در صورت تمایل می توانید برروی آن یک عدد گاز استریل بگذارید.

فوائد استحمام روزانه :

- 1سرحال و با نشاط شدن

-2جلوگیری از عفونت محل عمل

 -3بهبود یافتن هر چه سریعتر زخم

استراحت :

هنگام استراحت یا خوابیدن فقط به پشت بخوابید و از به پهلو خوابیدن به مدت6 هفته خودداری کنید تا جناغ سینه بخوبی جوش بخورد. در صورتیکه به پهلو بخوابید ممکن است استخوان جناغ سینه شما هم بخوبی جوش نخورد و بد شکل شود و هم دچار عفونت قفسه سینه شود.

مراقبت از خود بعد از ترخیص از بیمارستان :

خواندن نماز

تا مدت 2 ماه جهت خواندن نماز از میز و صندلی استفاده کنید. در صورتیکه پس از گذشت 2 ماه با خواندن نماز به طور عادی دچار مشکلی شدید حتماٌ نماز خواندن را پشت میز و صندلی را ادامه دهید تا زمانی که با خواندن نماز عادی هیچگونه مشکلی برایتان پیش نیاید.

تحرک و فعالیت

پس از اجازه راه رفتن می توانید تا حدی که دچار خستگی و یا درد نشوید راه بروید. راه رفتن، باعث زود جوش خوردن بخیه‌ها می‌شود و از بروز یبوست و نیز از جمع شدن ترشحات ریه جلو گیری می‌کند.

پس از ترخیص از بیمارستان در حد معمول فعالیت داشته باشید و کارهای شخصی خود را انجام دهید. پیاده روی روزانه روی زمین صاف و ترجیحا در هوای آزاد برایتان بسیار مفید خواهد بود. سعی کنید مدت پیاده روی را به مرور افزایش دهید. از پیاده روی در هوای سرد پرهیز کنید زیرا به قلب شما فشار می‌آورد (مگر اینکه دوره بازتوانی قلب را گذرانده باشید). حین راه رفتن اگر احساس کردید که قلب شما به تندی می‌زند بلافاصله استراحت کنید و پس از آرامش، پیاده روی را ادامه دهید و یا به ساعتی بعد موکول کنید.

ورزش

پس از گذراندن دوران نقاهت و احساس بهبودی با پزشک معالج خود مشورت و در مورد انجام ورزشهای مورد علاقه‌تان سؤال کنید. نمی‌توان بطور یکسان همه افراد را تشویق به ادامه ورزش و یا از آن محروم کرد. این مسئله بستگی به بیمار موردنظر دارد که پزشک معالج وی با شناختی که از او دارد و با توجه به تاریخچه وی، اجازه انجام آن را خواهد داد یا خیر.

در صورت مثبت بودن جواب پزشکتان مبنی بر ازسرگیری ورزش مورد نظرتان می‌توانید ورزش را شروع کنید. اگر توانائی انجام آنرا داشتید ادامه دهید. هر زمان که احساس ناراحتی و یا فشار بیش از حد به قلبتان را کردید از انجام آن خودداری کنید.

شروع بکار

می توانید بعد از 2-5/1 ماه پس از جراحی بکار خود باز گردید. شروع بکار حتماً بصورت نیمه وقت باشد تا خیلی خسته نشوید و شب کاری نداشته باشید. پس از مشورت با پزشک خود می توانید مانند گذشته بطور تمام وقت کار کنید.

مصرف دخانیات

از مصرف دخانیات بهر شکلی جدا بپرهیزید. حتی از حضور در اماکنی که دود سیگار یا هر نوع آلوده کننده وجود دارد خودداری کنید.

توصیه های مهم

-1هوای محیط اطرافتان آلوده و سنگین نباشد. درصورت امکان تعداد ملاقات کنندگان محدود‌باشد.

-2بهتراست اتاق شما از میهمانان جداباشد. زیرا تجمع در یک محیط محدود باعث کاهش اکسیژن و همچنین افزایش میکروبها می‌شود که هر دو این موارد باعث تنگی نفس ودرد قفسه سینه می شود.

-3هر زمان که احساس سرگیجه کردید بلافاصله به آرامی بنشینید تا زمین نخورید.

-4حین استحمام حتما روی صندلی بنشینید و اعضای خانواده خود را در جریان قرار دهید تا در صورت بروز مشکل به شما کمک کنند.

- 5سعی کنید اشیاء سنگین تر از 3 کیلو را بلند نکنید.

- 6هنگام بلند شدن از تخت و حالت خوابیده اول به پهلو قرار گیرید و سپس به آرامی بنشینید و از تخت بلند شوید. بهتر است، مانند بیمارستان یک بند به پایین تخت خود ببندید و از روبرو بلند شویدیا فردی از روبرو دستهایتان را گرفته و بلند کند.

-7حداقل 2 ماه باید رانندگی نکنید. پس از دو ماه اگر فرمان ماشین نرم (هیدرولیک) باشد رانندگی بلا مانع است.

-8درصورتیکه هیچگونه مشکل خاصی نداشتید می توانید 2 هفته پس از عمل جراحی با هواپیما یا قطار و یا اتومبیل مسافرت کنید. قبل از سفر حتما با پزشک خود مشورت کنید.

 -9پس از یک ماه بعد از عمل جراحی می‌توانید فعالیت جنسی خود را آغاز کنید. درصورت وجود درد قفسه‌سینه، تنگی‌نفس و ... به هنگام فعالیت جنسی حتماٌ به پزشک مراجعه کنید.

- 10آن دسته از بیمارانی که سابقه دیابت ، فشار خون بالا و افزایش چربی خون دارند باید‌پس از جراحی تحت نظر پزشک معالج خود بوده و کنترلهای لازم را بعمل آورند.

-11از مصرف مشروبات الکلی خودداری کنید.

مصرف دارو :

با وجود عمل قلب، در صورت صلاحدید پزشک معالج باید داروهای قلبی خود را مصرف کنید. این داروها ممکن است دارویی جدید یا همان داروهایی که قبلا مصرف می‌کرده‌اید باشند.

توصیه های مهم در مورد مصرف دارو :

.1بدون مشورت با پزشک معالج خود مصرف داروها را خودسرانه قطع نکنید یا افزایش ندهید.

.2طبق دستور پزشک معالج خود اگر مصرف قرص ایزوسورباید یا نیتروکانتین 3 بار در روز باشد در ساعتهای 6 صبح - 12 ظهر و 6 عصر مصرف کنید و اگر 2 بار در روز باشد در ساعتهای 6 صبح و6 عصر میل کنید. در صورت مصرف این داروها اگر دچار سر درد، خشکی دهان و یا تاری دید شدید به پزشک خود اطلاع دهید.

.3در صورت استفاده از قرص دیلتیازم ، کاپتوپریل ، آتنولول و پروپرانولول بصورت 3 بار در روز در ساعتهای 6 صبح و 2 ظهر و 10 شب و اگر 2 بار در روز باشد در ساعتهای 6 صبح و 6 عصر میل کنید. در صورت مصرف قرص دیلتیازم - ایندرال یا پروپرانولول – آتنولول و دیگر داروهای ضد پرفشاری خون اول نبض خود را بمدت یک دقیقه کنترل کنید اگر کمتر از 50 بود و همچنین اگر فشار خونتان کمتر از 10 بود حتما به پزشک خود اطلاع دهید.

-داشتن دستگاه فشارخون و‌گوشی مخصوص در منزل جزء وسایل ضروری می‌باشد. درصورت امکان آنرا تهیه‌و‌طرز‌کارش را می‌توانید از پرستاران بخش بیاموزید.

.4در صورت مصرف قرص دیگوکسین، اول نبض خود را بمدت یک دقیقه کنترل کنید. اگر کمتر از 60 بود و در صورتیکه حالت تهوع و استفراغ - ضعف و بیحالی داشتید حتما پزشک خود را مطلع سازید.

قرص دیگوکسین را ساعت 6 صبح و ناشتا مصرف کنید.

.5قرص وارفارین را طبق دستور و با رعایت همان نکات تذکر داده شده مصرف نمایید.

در صورت بروز این علائم حتما پزشک خود را مطلع کنید: سردرد - سرفه زیاد – کاهش فشار خون ( کمتر از 10 ) – کاهش نبض ( کمتر از 50 (

رژیم غذایی :

 - 1از مصرف غذاهای چرب و سرخ کردنی نظیر کله پاچه، دل و جگر و قلوه، پسته و میگو خودداری کنید. افزایش مصرف چربی بخصوص کلسترول خطر حملات قلبی را افزایش می دهد. مصرف روزانه سه عدد گردو بسیار مفید است زیرا باعث بهبود کلسترول خون می شود.

- 2بهتر است غذاها را بصورت آب پز، بخارپز و یا کباب شده مصرف کنید.

 - 3از زیاده‌روی در مصرف نمک بپرهیزید. چون موجب تجمع مایعات در بدن شده و در نهایت باعث افزایش فشار خون و تنگی نفس می شود.

 - 4مراقب باشید چاق نشوید . مصرف انواع شیرینی مانند قند و شکر را محدود کنید.

 - 5از مصرف انواع روغن نباتی ، کره ، خامه و شیر پر چرب و شیرینی های خامه دار که باعث تجمع چربی در بدن می شوند خودداری کنید.

 - 6در برنامه غذایی خود حتما از میوه‌های تازه استفاده کنید زیرا این میوه ها حاوی انواع ویتامین می باشند و از بروز یبوست نیز جلوگیری می کنند. در صورت بروز یبوست تا زمانی که در بیمارستان بستری هستید بدلیل محدود بودن مواد غذایی مجبور خواهید بود که از شربت و یا قرص ملین استفاده کنید اما باید به این نکته توجه کنید که مصرف داروهای ملین به هر شکلی در دراز مدت باعث تنبلی روده ها می شود.

بنابراین بهتر است:

الف) از مواد غذایی ملین استفاده نمایید :

 - 1استفاده از میوه های تازه

 - 2مصرف روغن زیتون

 - 3نوشیدن یک لیوان شیر ولرم هنگام صبح

 - 4داشتن فعالیت روزانه وراه رفتن در حد معمول

ب) از مواد غذایی زیر کمتر استفاده کنید زیرا احتمالاٌ باعث افزایش  )رقیق شدن بیش از حد خون) می‌شود :

جگر - چای سبز -کلم براکلی - کلم سنگ - شلغم - نخودفرنگی -سویا - روغن سویا - الکل – بستنی

ج) از مواد غذایی زیر نیز کمتر استفاده کنید زیرا احتمالاٌ باعث کاهش مقدار PT و INR می‌شوند (احتمال غلیظ شدن بیش از حد خون: 

مواد حاوی ویتامین )K مانند : اسفناج - جعفری - تمشک- ماهی - روغن ماهی - سبزیجات سبز تیره (مانند اسفناج)- پیاز - لوبیا - باقلا (

 

منبع:   http://departman-burn.samenblog.com/page/ICU-care.php