مقدمه :
زخم های فشاری در نتیجه آسیب موضعی به پوست و بافت های زیرین هستند که در نتیجه دوره های بلند مدت فشار مداوم یا ترکیب فشار با نیروهای مکانیکی قیچی کننده و سایش ایجاد می شوند . زخم های فشاری اختلالاتی شایع اما قابل پیشگیری هستند که اغلب
در جمعیت در معرض خطر بالا از جمله بیمارن مسن (اغلب در افراد بالای 65 سال)(1) و بیماران دارای اختلالات حرکتی مشاهده می شود . (2)زخم های فشاری معمولا در برجستگی های استخوانی از جمله ساکروم ، دنبالچه، ایسکیوم ، کرست ایلیاک ، نواحی کناری پا ، مالئوس جانبی ، تروکانتر و پاشنه ایجاد می شوند (3). اپیدمیولوژی زخم های فشاری در مجموعه های مختلف ، مقادیر متفاوتی را نشان می دهد. میزان بروز از 4/0 درصد تا 38درصد در بخش های مراقبت ویژه، 2/2درصد تا 9/23درصد در مراکز مراقبت بلند مدت ، 5 درصد تا 17درصد در مراکز مراقبت در خانه متغیر است (4). تنها در مراکز مراقبت حاد حدود 5/2 میلیون زخم فشاری در هر سال درمان می شوند (5). گسترش زخم فشاری می تواند در روند بهبود بیماری اصلی فرد دخالت نموده و بوسیله درد و عفونت وضعیت را پیچیده تر نماید و موجب طولانی تر شدن اقامت در بیمارستان شود (6). وجود زخم های فشاری شاخصی از پیش آگهی ضعیف بوده و در میزان مورتالیتی و موربیدیتی تاثیر دارد (3-8) . علاوه بر این پیامدهای سلامتی نامطلوب، فشار مالی زخم های فشاری نیز قابل ملاحظه است و در مطالعه ای که توسط Datich صورت گرفت، مشخص گردید که هزینه های مرتبط با مراقبت از زخم های فشاری در رتبه سوم پس از سرطان و بیماری قلبی عروقی قرار دارد (9) . هزینه مراقبت و درمان تنها یک زخم تمام ضخامت پوست بیش از 70 هزار دلار می باشد و هزینه های آن برای درمان زخم های فشاری تاثیرگذار بر سلامتی، در حدود 11 میلیارد دلار تخمین زده می شود (10-11)، همچنین زخم های فشاری ممکن است پیامدهای قانونی مهمی را در پی داشته باشند .
شکست در پیشگیری از زخم های فشاری در مراقبت طولانی مدت ، منجر به دعاوی قضایی روبه رشدی در حدود 87% مـوارد شـده است(12) که این پیامدها ارزش پیشگیری از زخم های فشاری را پررنگ تر می نماید. در سال 2006 ، 30/503 روز کل اقامت در بیمارستان بدلیل زخم های فشاری بود که به عنوان یک تشخیص گزارش گردیده بود (افزایش حدود 80% از سال 1993) (13). در فوریه 2007 مراکز مراقبت طبی و موسسات طبی 412/257 مورد زخم های فشاری قابل پیشگیری به عنوان تشخیص های ثانویه مطرح کردند (14 ( .
متاسفانه زخم های فشاری بسیار سخت التیام می یابند (3) ،بطوریکه 13 % زخم های فشاری در عرض 2 هفته در مجموعه های بیمارستانی التیام می یابند (5) و در مراکز نگهداری سالمندان میزان التیام برای زخم های فشاری درجه 3 ممکن است به میزان59% پس از 6 ماه درمان برسد، در حالیکه تنها یک سوم زخم های فشاری درجه 4 پس از این دوره در زمانی مشابه التیام می یابند .
در بیماران مستعد زخم های فشاری تاریخچه مرتبط با فعالیت های حرکتی پیشین ، اختلالات نورولوژیک (مانند پاراپلژی ، مولتیپل اسکزویس) و بررسی های بالینی مشخص کننده نقاط فشاری جهت اجرای مداخلات پیشگیرانه و درمانی ضروری است (15, 16). مقیاس های متعددی جهت بررسی بیمار از نظر زخم های فشاری موجود است که تمرکز اکثر آنها بر پارامترهایی چون حرکت و فعالیت بیمار ، وضعیت تغذیه ای و وجود بی اختیاری می باشد. اعتقاد بر این است که آسیب زخم فشاری بوسیله ترکیبی از فاکتورهایی شامل نیروهای فشاری قیچی کننده و سایش و رطوبت ایجاد می شود (17). اجرای اقدامات و روش هایی برای کاهش آسیب بافتی وابسته به فشار، مهمترین روش پیشگیری و درمان می باشد .فشار باید بوسیله پوزیشن صحیح، چرخاندن و تغییر پوزیشن جهت برداشتن و کاهش فشار بر اساس یک جدول منظم و به کارگیری تکنیک های انتقال مناسب مدیریت گردد . بالا بردن سر تخت باید با توجه به شرایط طبی و دیگر محدودیت ها، در کمترین درجه ممکن صورت گیرد (18,19). نگه داشتن تخت درحد کمتر از 30 درجه فشار، سایش و نیروهای قیچی کننده بر ساکروم را کاهش می دهد .از دیگر روش ها جهت به حداقل رسانی سایش و نیروهای قیچی کننده خشک نگهداشتن پوست است .روش های کاهش فشار را می توان به مولفه هایی همچون استفاده از وسایل محافظتی کاهنده فشار و نیز تغییر پوزیشن تقسیم بندی کرد(20) .
تغییر پوزیشن :
تغییر پوزیشن نکته اصلی در اغلب پروتکل های پیشگیری از زخم های فشاری است که اغلب چرخاندن بیمار هر 2 ساعت را پیشنهاد می نمایند . هدف تغییر پوزیشن ، کاهش یا حذف فشار و تامین میکروسیرکولاسیون به نواحی از بدن بخصوص بافت های آسیب دیده سطوح پوشاننده برجستگی های استخوانی است که در معرض زخم های فشاری قرار دارند (.(21, 22شواهد علمی در مورد تعداد تغییر پوزیشن های مطلوب و اینکه آیا پوزیشن ها بهترین روش جهت کاهش حداکثر فشار است، محدود می باشند (23) .
در مطالعهRCT که توسط Defloor و همکاران انجام شد ، تاثیر ترکیب های مختلف تغییر پوزیشن طی4 هفته در 11 مرکز مراقبت بلند مدت بررسی شد . آنها به این نتیجه رسیدند که تغییر پوزیشن بیمار هر 2 ساعت توام با استفاده از تشک های معمولی به طور معناداری بروز زخم های فشاری را در مقایسه با تغییر پوزیشن هر 4 ساعت توام با تشکهای معمولی کاهش داده اند (21).
سطوح حمایتی کاهنده فشار:
سطوح حمایتی خاص ( از جمله تشک ها ، تختها و بالش ها)، فشاری که وزن بدن بیمار بر پوست و بافتهای زیر جلدی وارد می کند را کاهش داده یا بر طرف می کنند. در صورتیکه حرکت بیمار مطلوب نباشد و فشار ایجاد شده برداشته نشود ، فشار می تواند باعث اختلال خون رسانی و ایجاد زخم گردد. وسایل کاهنده فشار به طور فزاینده ای رایج گردیده است (20) . سطوح حمایتی کاهنده فشار به دو دسته استاتیک (همچون پوشش های در بر گیرنده بالش یا تشک و یا تشک هایی که از هوا، ژل، فوم یا ترکیبی از اینها پر می شود ) یا سطوح حمایتی دینامیک( که به صورت مکانیکی فشار زیر بیمار را کاهش می دهند) تقسیم بندی می گردد. وسایل استاتیک بی حرکت هستند وفشار موضعی را به سطح بیشتری از بدن وارد می کنند مثال هایی از این دسته شامل تشک ها و وسایلی هستند که با هوا ، ژل یا آب پر می شوند وسایل دینامیک از یک نیروی محرکه برای تولید جریان هوا استفاده می کنند و فشار را به طور برابر بر سطوح بدن وارد می آورند.
از وسایل حفاظتی دینامیک می توان به تشک های مواج ، پدهای تغییر دهنده فشار و وسایل نگهدارنده هوا و سطوح هوا اشاره نمود(20, 18). این وسایل با مکانیسم های مختلف خود باعث کاهش تداوم فشار بر سطوح بدن می گردند. تشک های مواج شامل کیسه های هوایی هستند که هوای گرم را عبور می دهند و تشک های افشاننده هوا شامل مهره های پوشیده شده از سیلیکون است که هنگام پمپ شدن هوا به داخل انها به مایع تبدیل می شوند. سطوح حمایتی دینامیک معمولا گرانتر از سطوح استاتیک هستند و تشک های افشاننده هوا گرانترین نوع سطوح حمایتی دینامیک هستند(24) .
در مطالعه مروری سیستماتیک که توسط vanderwee انجام گرفته بود 5 کارآزمایی بالینی تصادفی که به مقایسه سطوح حمایتی استاتیک و دینامیک پرداخته بودند مورد بررسی قرار گرفتند(25,26) . در مهمترین کارآزمایی که توسط وندروی و همکاران او انجام شده بود 447 بیمار مورد مطالعه قرار گرفته بودند که تفاوتی در روند زخم فشاری بین سطوح حمایتی دینامیک و استاتیک مشاهده نشد. تنها سه کارآزمایی دریافتند که سطوح حمایتی دینامیک موثرتر از سطوح حمایتی استاتیک هستند (27-29). یک کارآزمایی سطوح حمایتی دینامیک ، استاتیک و استاندارد را مقایسه نمود و هیچ تفاوتی بین سطوح حمایتی استاتیک و دینامیک یافت نکرد ولی نتیجه گرفت که هر دو سطوح دینامیک و استاتیک از سطوح استاندارد بهتر هستند(30) . بیماران مبتلا به زخم های فشاری درجه 1 یا 2 یا آنهایی که در معرض ایجاد زخم های فشاری هستند باید برروی بالش و تشک های فوم مخصوص با خصوصیات کاهش و انتشار فشار قرارداده شوند و تغییرات پوست باید به دقت مورد مشاهده قرار گیرد(31-32) . برای پیشگیری از وخامت زخم های فشاری درجه3 و4 با زخم های فشاری متعدد، پوشش ها یا تشک های تغییر دهنده فشار ، تشک های مواج یا وسایل حاوی مایع، اندیکاسیون دارد (24,32). از استفاده رینگ های فوم و پوست گوسفند باید اجتناب شود (33)، اما پوست گوسفند طبیعی با کاهش گسترش زخم فشاری همراه است(32). بالش های حلقه ای احتقان وریدی و ادم را افزایش می دهند(18) . در صورتی که سر تخت بیش از 30 درجه باشد مزیت استفاده از تشک های دینامیک و سیستم های شناور سازی هوا به حداقل می رسد (3). هنگام انتخاب یک وسیله کاهنده فشار باید هزینه ها ، راحتی و سرو صدای وسیله را در نظر گرفت (32).
تغـذیه :
رابطه بین دریافت تغذیه و پیشگیری از زخم های فشاری اغلب مورد توجه قرار می گیرد با این حال شواهد محدودی از آن وجود دارد. در مطالعه مروری سیستماتیکی که توسط Madhuri صورت گرفت از 5 کارازمایی بالینی مورد مطالعه تنها یک RCT که توسط Bourdel-manhassen انجام شده بود، سودمندی دریافت مکمل های تغذیه ای را نشان داد (34) . این مطالعه بر روی 672 بیمار بستری با بیماری های حاد با سن بیش از 65 سال انجام شد و رژیم استاندارد را با رژیم استاندارد همراه با مکمل تغذیه ای خوراکی روزانه مقایسه نمود و مشاهده گردید که گروه کنترل ریسک 57/1 برابر گسترش زخم فشاری را در مقایسه با گروه مداخله دارند . پروتئین ، کربوهیدرات ها ، ویتامین ها و مواد معدنی برای پیشگیری از زخم مورد نیاز می باشند(18). بنابراین متخصصان باید اطمینان یابند که بیمارانی که مستعد زخم هستند حمایت های تغذیه ای کافی دریافت می کنند . درصورتی که دریافت تغذیه ناکافی باشد ، حمایت تغذیه ای مطلوب می تواند از طریق مکمل های تغذیه ای و تجویز مولتی ویتامین ها و مواد معدنی صورت گیرد (35).
اگر چه تغذیه فاکتور مهمی در پیشگیری و درمان زخم های فشاری در نظر گرفته می شود شواهد اندکی وجود دارد که سود مندی درمانهای تغذیه ای خاص برای التیام زخم های فشاری را نشان می دهد . اغلب بررسی های سیستماتیک نتیجه گیری نموده اند که مکمل های تغذیه ای تعداد زخم های فشاری جدید را کاهش می دهند اما قادر نیستند تا در مورد تاثیر تغذیه دوره ای و تغذیه کامل وریدی روی پیشگیری و درمان زخم های فشاری نتیجه گیری نمایند(36) .
نتیجه گیری:
با توجه به اینکه زخم های فشاری در نتیجه آسیب موضعی به پوست و بافت های زمینه ای بدلیل دوره های بلند مدت فشار مداوم یا ترکیبی از فشار و یا سایش پوست ایجاد می شوند ، بنابراین استراتژیهای پیشگیری از این زخم ها نیز باید بدنبال کاهش و یا حذف موارد مذکور باشند . در این زمینه علاوه بر رعایت الگوهای رایج از قبیل استفاده از تغییر پوزیشن های بیمار بطور مرتب و طبق استانداردهای موجود، باید از تکنولوژی های نوین نیز در جهت به حداقل رساندن ریسک زخم های فشاری بهره برد. همچنین استفاده از تغذیه کامل و مکمل های تغذیه ای نیز در پیشگیری از زخمهای فشاری با توجه به بهبود تغذیه بافتی باید مورد توجه قرار بگیرد . آمار نگران کننده از هزینه های قابل توجه ناشی از زخم های فشاری در مراکز درمانی و افزایش میزان مورتالیتی و موربیدیتی بیماران لزوم توجه جدی و برنامه ریزی مدیران بهداشت و درمانی را برای پیشگیری از زخم های فشاری دو چندان می نماید .
منبع:http://hamidasrari.mihanblog.com/post/26
انواع مدهای ونتیلاتور ها.
لازم به تذکر است که هر شرکت
که ونتیلاتور را می سازد بر حسب علم تکنولوژیکی و نرم افزاری که در اختیار دارد مدهای مختلفی را روی دستگاه هایش قرار می دهد که میتونه شبیه مدهای اصلی باشد یا جدید باشد و خاص اون دستگاه باشد .که این امر هم هر روز داره جدید تر می شود.سر همونه که ما هر چند وقت یک بار مدهای جدیدی رو می بینیم که ارائه می گردد.
من تو این قسمت سعی کردم تقریبا همه مدهایی که کاربرد دارد و مدهای دستگاه های جدید که تازه آمده راهم در بر بگیرد.
مد :تهویه مداوم اجباری یا همان (continuous mandatory ventilation ) (volume or pressure)
cmv or assisted control A/C
assisted control
مرسوم ترین روش تهویه فشار مثبت ریه هاست .استفاده از حجم ثابت دمی به جای فشار مثبت دمی میباشد.این روش که به آن تهویه حجمی گفته می شود .به بیمار فرصت می دهد که تنفس را شروع کند واگر هم قادر نبود ونتیلاتور حجم از پیش تعیین شده را خود بخود به مریض می رساند.
اما در صورتی که قادر به کمک کردن به ونتیلاتور نباشد حجم تهویه در واحد زمان همان حجم را ارائه می دهد.تهویه کنترل شده.
vc - cmv :در بیمارانیکه تنفس خود بخودی دارند ولی دچار خستگی عضلانی می باشند .
pc-cmvدر بیمارانی که دچار کاهش ظرفیت ریه بوده یا مقاومت راه هوایی شان بالا رفته به خصوص در بیمارانیکه در معرض خطر volutrauma هستند.
نکته :هیپر ونتیلاسیون در بیمارانیکه سرعت تنفس آنها افزایش پیدا کرده رخ می دهد.از آرام بخش برای کاهش تعداد تنفس خودبخودی استفاده می شود.
بیماران با vc -cmv از نظر volutrauma بررسی گردنند.
بیماران باpc-cmvاز نظر هیپر کاپنی بررسی شوند.
PRVCV) pressure regulated volume control ventilation )
این مد در بیمارانیکه دچار تغییرات سریع مکانیک ریوی می شوند مورد استفاده قرار می گیرد(مقاومت راه هوایی ویا ضرفیت ریه) بنابر این عوارض بالقوه را کاهش می دهد
.نوعی از
cmv می باشد که در آن حجموفشار ترکیب شده است.در این مدحجم جاری از قبل تعیین شده با حداقل فشار در راه هوایی وفشار هم از فشار تعیین شده عبور نخواهد کرد.3 (PC-IRV)
pressure controlled inverse ratio ventilation
این مد در بیمارانی مورد استفاده قرار می گیرد که مبتلا به هیپوکسی برگشتی ناشی از
peep شده اند با فزایش زمان دم frc افزایش می یابد واکثیژناسیون را بهبود می بخشد.این عمل با باز کردن آلوئول ها ی کلاپس شده رخ می دهد.و وقتی زمان بازدم کوتاه تر می شود باعث ایجاد auto peep شده ومجددا از کلاپس آلوئول ها جلوگیری می کند.pc-cmv
نسبت زمان دم به بازدم بیش از 1:1 خواهد بود.نکته : برای برطرف کردن ناراحتی بیمار از آرامبخش وشل کننده عضلانی استفاده می کنند
. افزایش فشار داخل توراکس موجب حبس هوا وکاهش برون ده قلب می شود.(IMV)
intemittent mandatory (volume or pressure ventilation
(SIMV)
sychronous intermittent mandatory ventilation
vc - imv این مد در مراحل اولیه و در اکثر موارد برای تهویه بیمار مورد استفاده قرار می گیرد.همچنین مدی است که برای جدا کردن بیمار از ونتیلاتور مورد استفاده قرار می گیرد.
pc -imv در بیمارانیکه دچار کاهش کمپلیانس ریه یا افزایش مقاومت راه هوایی شده اند مورد استفاده قرار میگیرد.وقتی نیاز به حفظ تنفس خود بخودی بیمار می باشد کاربرد دارد.
نکته :کار تنفس را افزایش می دهد و باعث خستگی ماهیچه تنفسی می گردد.بیمار از نظر هایپر کاپنی به ویژه در مد pc-imv مانیتور شوند.
ارائه گاز با حجم جاری با فشار از قبل تعیین شده (وابسته به سیکل )و سرعت بیمار این اجازه را می دهد که خود بخود نفس بکشد.تنفس های بیمار برای نفس کشیدن همزمان خواهد بود.
(ASV)
Adaptive support ventilation
یک نوع مد تهویه کامپیوتری است که حمایت تهویه را بر اساس نیاز های بیمار افزایش ویا کاهش می دهد ودر هر بیماری که نیاز به کنترل حجم دارند مورد استفاده قرار می گیرد.
برای جداسازی یا همانweaning مورد استفاده قرار نمیگیرد ولی با تغییر پوزیشن بیمار خود را سازگار می کند.
ونتیلاتور به صورت اتوماتیک تهویه کامل در دقیقه را در 100ml/min/kg حفظ می کند.یعنی با حجم جاری ایده آل و حداقل فشار بیمار را تهویه می نماید در دستگاه های هامیلتون مدل رافائل و جی 5 این مد وجود دارد.
(CPAP)
CONSTATNT POSITON AIRWAY PRESSURE
باعث افزایش FRC و ارتقای اکثیژناسیون وباز کردند آلوئول های کلاپس در بازدم برای جداسازی مورد کاربرد است.
نکته : احتمال کاهش برون ده قلب .volumtruama وافزایش فشار داخل جمجمه وجود دارد.
این مد همراه مد CMV OR IMV را ارائه می دهد.
اعمال فشار مثبت حین تنفس خود بخودی .بیمار سرعت تنفس .جریان دمی وحجم جاری را کنترل می کند.
(APRV)
Airway pressure release ventilation
APRVمد تنفس خودبخودی است که در بیماران برای نگهداری عمل آلوئول بدون اعمال فشار دمی بالا مورد استفاده قرار می گیرددوتا barotrauma رخ ندهد.
نکته:بیمار از نظر ابتلا به هایپر کاپنی مانیتور شود.
در دو سطح متفاوت CPAP (دم و بازدم) تنظیم مدت زمان انجام می شودتا تنفس خود بخود در دو سطح انجام رخ می دهد.
(PSV)
Pressure support ventilation
یک مد تنفس خودبخودی است برای غلبه به مقاومت در راه هوایی مصنوعی مورد اتفاده قرار می گیرد.این مد همچنین با مد IMV استفاده می شود.
نکته: بیمار از نظر هاپر کاپنی مانیتور شود.کار تنفس کاهش می یابد.هماهنگی بین بیمار و ونتیلاتور وجود دارد.
با تنظیم فشار به تلاش تنفسی بیمار تقویت می شود.بیمار سرعت .جریان دم و حجم جاری را کنترل می کند.
(VAPSV)
Volume - assured pressure support ventilation
VAPSV مد تنفس خود بخودی است که برای درمان بیماری تنفسی حاد وتسهیل در جداسازی مورد استفاده قرار می گیرد.
نکته : فواید آن شامل افزایش راحتی بیمار.کاهش کار تنفس وکاهش خستگی ماهیچه تنفسی و ارتقای وضعیت ماهیچه تنفسی است.
همچنین با عنوان تقویت فشار شناخته می شود. (pa) pressure augmention ناپایداری تهویه با حمایتفشار همرا با تنظیم حجم جاری در بیمار این اطمینان را ایجاد می کند که بیمار حداقل حجم جاری را با هر حمایت فشار در تنفس دریافت می کند.
(ILV)
Independent lung ventilation
این مد در بیمارانی که مبتلا به بیماری یک طرفه ریه .فیستول برونکو پلور وبیماری غیر متقارن دو طرفه ریه هستند مورد استفاده قرار می گیرد.
نکته :نیاز به لوله اندو تراکئال دو مجرایی.دو ونتیلاتور.آرامبخش ویا شل کننده عضلانی می باشد.
هر ریه به طور جداگانه ونتیله می شود.
(HFV)
High frequency ventilaton
حجم های کوچک گاز با سرعت بالا ارائه می شود.
(HFPPV)
High frequency positive pressure ventilation
60 تا 100 تنفس در دقیقه ارائه می شود.
(HFJV)
High frequency jet ventilation
100 تا 600 سیکل تنفس در دقیقه انجام می شود.
(HFO)
High frequency oscillation
در کل HFV در وضعیت هایی که تهویه مکانیکی قرار دادی در همودینامیک اختلال ایجاد می کند ویا در بیمارانی که مبتلا به فیستول برونکو پلور هستند ویا نوزادان .همگام پروسیجر های کوتاه مدت وبیماری های که خطر بروز تروما حجمی زیاد است مورد استفاده قرار می گیرد.
نکته : بیمار نیاز به آرام بخش و شل کننده عضلانی دارد.
مرطوب سازی ناکافی باعث اختلال در باز ماندن راه هوایی می گردد.
بررسی صداهای تنفسی مشکل خواهد بود.
600تا3000 سیکل در دقیقه ارائه می شود.
(در صورت خواستن اطلاعات بیشتر می توانید این عکس رو دانلود کنید وبه طور مصور توضیحاتی در مد HFV را مرور کنید.
منبع: http://hamidasrari.mihanblog.com/post/11
در درمان آلکالوز متابولیک بهتر است سطح پتاسیم سرم در سطوح نرمال یا حتی بالاتر حفظ شود:
mortality rates can exceed 50%. Alkalosis can lead to diffuse arterial constriction with perfusion reduction. Thus, common signs of alkalosis include decreased mental status and seizures. In addition, severe alkalosis can cause hypoventilation, leading to hypoxemia. Finally, alkalosis can lead to life-threatening hypokalemia due to cellular shifts of potassium for hydrogen ions in an attempt to correct serum pH.
stored potassium returns to the extracellular compartment. This can be especially problematic in the setting of acute renal failure, which can occur in dehydrated patients. Thus, vigilance with cautious potassium repletion of potassium to normal to high normal levels is of paramount importance for patients with metabolic alkalosis.
