مقدمه :

زخم های فشاری در نتیجه آسیب موضعی به پوست و بافت های زیرین هستند که در نتیجه دوره های بلند مدت فشار مداوم یا ترکیب فشار با نیروهای مکانیکی قیچی کننده و سایش ایجاد می شوند . زخم های فشاری اختلالاتی شایع اما قابل پیشگیری هستند که اغلب

در جمعیت در معرض خطر بالا از جمله بیمارن مسن (اغلب در افراد بالای 65 سال)(1) و بیماران دارای اختلالات حرکتی مشاهده می شود  . (2)زخم های فشاری معمولا در برجستگی های استخوانی از جمله ساکروم ، دنبالچه، ایسکیوم ، کرست ایلیاک ، نواحی کناری پا ، مالئوس جانبی ، تروکانتر و پاشنه ایجاد  می شوند (3). اپیدمیولوژی زخم های فشاری در مجموعه های مختلف ، مقادیر متفاوتی را نشان می دهد. میزان بروز از 4/0 درصد تا 38درصد در بخش های مراقبت ویژه، 2/2درصد تا 9/23درصد در مراکز مراقبت بلند مدت ، 5 درصد تا 17درصد در مراکز مراقبت در خانه متغیر است (4). تنها در مراکز مراقبت حاد حدود 5/2 میلیون زخم فشاری در هر سال درمان می شوند (5). گسترش زخم فشاری می تواند در روند بهبود بیماری اصلی فرد دخالت نموده و بوسیله درد و عفونت وضعیت را پیچیده تر نماید و موجب طولانی تر شدن اقامت در بیمارستان شود (6). وجود زخم های فشاری شاخصی از پیش آگهی ضعیف بوده و در میزان مورتالیتی و موربیدیتی تاثیر دارد (3-8) . علاوه بر این پیامدهای سلامتی نامطلوب، فشار مالی زخم های فشاری نیز قابل ملاحظه است و در مطالعه ای که توسط Datich صورت گرفت، مشخص گردید که هزینه های مرتبط با مراقبت از زخم های فشاری در رتبه سوم  پس از سرطان و بیماری قلبی عروقی قرار دارد (9) . هزینه مراقبت و درمان تنها یک زخم تمام ضخامت  پوست بیش از 70 هزار دلار می باشد و هزینه های آن برای درمان زخم های فشاری تاثیرگذار بر سلامتی، در حدود 11 میلیارد دلار تخمین زده می شود (10-11)، همچنین زخم های فشاری ممکن است پیامدهای قانونی مهمی را در پی داشته باشند .

شکست  در پیشگیری از زخم های فشاری در مراقبت طولانی مدت ، منجر به دعاوی قضایی روبه رشدی در حدود 87% مـوارد شـده است(12) که این پیامدها ارزش پیشگیری از زخم های فشاری را پررنگ تر می نماید. در سال 2006 ، 30/503 روز کل اقامت در بیمارستان بدلیل زخم های فشاری بود که به عنوان یک تشخیص گزارش گردیده بود (افزایش حدود 80% از سال 1993) (13). در فوریه 2007 مراکز مراقبت طبی و موسسات طبی 412/257 مورد زخم های فشاری قابل پیشگیری به عنوان تشخیص های ثانویه مطرح کردند (14 ( .

متاسفانه زخم های فشاری بسیار سخت التیام می یابند (3) ،بطوریکه 13 % زخم های فشاری در عرض 2 هفته در مجموعه های بیمارستانی التیام می یابند (5) و در مراکز نگهداری سالمندان میزان التیام برای زخم های فشاری درجه 3 ممکن است به میزان59% پس از 6 ماه درمان برسد، در حالیکه تنها یک سوم زخم های فشاری درجه 4 پس از این دوره در زمانی مشابه التیام می یابند .

در بیماران مستعد زخم های فشاری تاریخچه مرتبط با فعالیت های حرکتی پیشین ، اختلالات نورولوژیک (مانند پاراپلژی ، مولتیپل اسکزویس) و بررسی های بالینی مشخص کننده نقاط فشاری جهت اجرای مداخلات پیشگیرانه و درمانی ضروری است (15, 16). مقیاس های متعددی جهت بررسی بیمار از نظر زخم های فشاری موجود است که تمرکز اکثر آنها بر پارامترهایی چون حرکت و فعالیت بیمار ، وضعیت تغذیه ای و وجود بی اختیاری می باشد. اعتقاد بر این است که آسیب زخم فشاری بوسیله ترکیبی از فاکتورهایی شامل نیروهای فشاری قیچی کننده و سایش و رطوبت ایجاد می شود (17). اجرای اقدامات و روش هایی برای کاهش آسیب بافتی وابسته به فشار، مهمترین روش پیشگیری و درمان می باشد .فشار باید بوسیله پوزیشن صحیح، چرخاندن و تغییر پوزیشن جهت برداشتن و کاهش فشار بر اساس یک جدول منظم و به کارگیری تکنیک های انتقال مناسب مدیریت گردد . بالا بردن سر تخت باید با توجه به شرایط طبی و دیگر محدودیت ها، در کمترین درجه ممکن صورت گیرد (18,19). نگه داشتن تخت درحد کمتر از 30 درجه فشار، سایش و نیروهای قیچی کننده بر ساکروم را کاهش می دهد .از دیگر روش ها جهت به حداقل رسانی سایش و نیروهای قیچی کننده خشک نگهداشتن پوست است .روش های کاهش فشار را می توان به مولفه هایی همچون  استفاده از وسایل محافظتی کاهنده فشار و نیز تغییر پوزیشن تقسیم بندی کرد(20) .

تغییر پوزیشن :

تغییر پوزیشن نکته اصلی در اغلب پروتکل های پیشگیری از زخم های فشاری است که اغلب چرخاندن بیمار هر 2 ساعت را پیشنهاد می نمایند . هدف تغییر پوزیشن ، کاهش یا حذف فشار و تامین میکروسیرکولاسیون به نواحی از بدن بخصوص بافت های  آسیب دیده سطوح پوشاننده برجستگی های استخوانی است که در معرض زخم های فشاری قرار دارند (.(21, 22شواهد علمی در مورد تعداد تغییر پوزیشن های مطلوب و اینکه آیا پوزیشن ها بهترین روش جهت کاهش حداکثر فشار است، محدود می باشند (23) .

در مطالعهRCT که توسط Defloor  و همکاران انجام شد ، تاثیر ترکیب های مختلف تغییر پوزیشن طی4 هفته در 11 مرکز مراقبت بلند مدت بررسی شد . آنها به این نتیجه رسیدند که تغییر پوزیشن بیمار هر 2 ساعت توام با استفاده از تشک های معمولی به طور معناداری بروز زخم های فشاری را در مقایسه با تغییر پوزیشن هر 4 ساعت توام با تشکهای معمولی کاهش داده اند (21).

سطوح حمایتی کاهنده فشار:

سطوح حمایتی خاص ( از جمله تشک ها ، تختها و بالش ها)، فشاری که وزن بدن بیمار بر پوست و بافتهای زیر جلدی وارد می کند را کاهش داده یا بر طرف می کنند. در صورتیکه حرکت بیمار مطلوب نباشد و فشار ایجاد شده برداشته نشود ، فشار می تواند باعث اختلال خون رسانی و ایجاد زخم گردد. وسایل کاهنده فشار به طور فزاینده ای رایج گردیده است (20) . سطوح حمایتی کاهنده فشار به دو دسته استاتیک (همچون پوشش های در بر گیرنده  بالش یا تشک و یا تشک هایی که از هوا، ژل، فوم یا ترکیبی از اینها پر می شود ) یا سطوح حمایتی دینامیک( که به صورت مکانیکی فشار زیر بیمار را کاهش می دهند) تقسیم بندی می گردد. وسایل استاتیک بی حرکت هستند وفشار موضعی را به سطح بیشتری از بدن وارد می کنند مثال هایی از این دسته شامل تشک ها و وسایلی هستند که با هوا ، ژل یا آب پر می شوند وسایل دینامیک از یک نیروی محرکه برای تولید جریان هوا استفاده می کنند و فشار را به طور برابر بر سطوح بدن وارد می آورند.

از وسایل حفاظتی دینامیک می توان به تشک های مواج ، پدهای تغییر دهنده فشار و وسایل نگهدارنده هوا و سطوح  هوا اشاره نمود(20, 18). این وسایل  با مکانیسم های مختلف خود باعث کاهش  تداوم فشار بر سطوح بدن می گردند. تشک های مواج شامل کیسه های هوایی هستند که هوای گرم را عبور می دهند و تشک های افشاننده هوا شامل مهره های پوشیده شده از سیلیکون است که هنگام پمپ شدن هوا به داخل انها به مایع تبدیل می شوند. سطوح حمایتی دینامیک معمولا گرانتر از سطوح استاتیک هستند و تشک های افشاننده هوا گرانترین نوع سطوح حمایتی دینامیک هستند(24) .

در مطالعه مروری سیستماتیک که توسط   vanderwee انجام گرفته بود 5 کارآزمایی بالینی تصادفی که به مقایسه سطوح حمایتی استاتیک و دینامیک پرداخته بودند مورد بررسی قرار گرفتند(25,26)  . در مهمترین کارآزمایی که توسط  وندروی و همکاران  او انجام شده بود 447 بیمار مورد مطالعه قرار گرفته بودند که تفاوتی در روند زخم فشاری بین سطوح حمایتی دینامیک و استاتیک مشاهده نشد. تنها سه کارآزمایی دریافتند که سطوح حمایتی دینامیک موثرتر از سطوح حمایتی استاتیک هستند (27-29). یک کارآزمایی سطوح حمایتی دینامیک ، استاتیک و استاندارد را مقایسه نمود و هیچ تفاوتی بین سطوح حمایتی استاتیک و دینامیک یافت نکرد ولی نتیجه گرفت که هر دو سطوح دینامیک و استاتیک از سطوح استاندارد بهتر هستند(30) . بیماران مبتلا به زخم های فشاری درجه 1 یا 2 یا آنهایی که در معرض ایجاد زخم های فشاری هستند باید برروی بالش و تشک های فوم مخصوص با خصوصیات کاهش و انتشار فشار قرارداده شوند و تغییرات پوست باید به دقت مورد مشاهده قرار گیرد(31-32) . برای پیشگیری از وخامت زخم های فشاری درجه3 و4 با زخم های فشاری متعدد، پوشش ها یا تشک های تغییر دهنده فشار ، تشک های مواج یا وسایل حاوی مایع، اندیکاسیون دارد (24,32). از  استفاده رینگ های فوم و پوست گوسفند باید اجتناب شود (33)،  اما پوست گوسفند طبیعی با کاهش گسترش زخم فشاری همراه است(32). بالش های حلقه ای احتقان وریدی و ادم را افزایش می دهند(18) . در صورتی که سر تخت بیش از 30 درجه باشد مزیت استفاده از تشک های دینامیک و سیستم های شناور سازی هوا به حداقل می رسد (3). هنگام انتخاب یک وسیله کاهنده فشار باید  هزینه ها ، راحتی  و سرو صدای وسیله را در نظر گرفت (32).

تغـذیه :

رابطه بین دریافت تغذیه و پیشگیری از زخم های فشاری اغلب مورد توجه قرار می گیرد با این حال شواهد محدودی از آن وجود دارد. در مطالعه مروری سیستماتیکی که توسط Madhuri صورت گرفت از 5 کارازمایی بالینی مورد مطالعه تنها یک RCT که توسط Bourdel-manhassen انجام شده بود، سودمندی دریافت مکمل های تغذیه ای را نشان داد (34) . این مطالعه بر روی 672 بیمار بستری با بیماری های حاد با سن بیش از 65 سال انجام شد و رژیم استاندارد را با رژیم استاندارد همراه با مکمل تغذیه ای خوراکی روزانه مقایسه نمود و مشاهده گردید که گروه کنترل ریسک 57/1 برابر گسترش زخم فشاری را در مقایسه با گروه مداخله دارند . پروتئین ، کربوهیدرات ها ، ویتامین ها و مواد معدنی برای پیشگیری از زخم مورد نیاز می باشند(18). بنابراین متخصصان باید اطمینان یابند که بیمارانی که مستعد زخم هستند حمایت های تغذیه ای کافی دریافت می کنند . درصورتی که دریافت تغذیه ناکافی باشد ، حمایت تغذیه ای مطلوب می تواند از  طریق مکمل های تغذیه ای و تجویز مولتی ویتامین ها و مواد معدنی صورت گیرد (35).

اگر چه تغذیه فاکتور مهمی در پیشگیری و درمان زخم های فشاری در نظر گرفته می شود شواهد اندکی وجود دارد که سود مندی درمانهای تغذیه ای خاص برای التیام زخم های فشاری را نشان می دهد . اغلب بررسی های سیستماتیک  نتیجه گیری  نموده اند که مکمل های تغذیه ای تعداد زخم های فشاری جدید را کاهش می دهند اما قادر نیستند تا در مورد تاثیر تغذیه دوره ای و تغذیه کامل وریدی روی پیشگیری و درمان زخم های فشاری نتیجه گیری نمایند(36) .

نتیجه گیری:

با توجه به اینکه زخم های فشاری در نتیجه آسیب موضعی به  پوست و بافت های زمینه ای بدلیل دوره های بلند مدت فشار مداوم یا ترکیبی از فشار و یا سایش پوست ایجاد می شوند ، بنابراین استراتژیهای پیشگیری از این زخم ها نیز باید بدنبال کاهش و یا حذف موارد مذکور باشند . در این زمینه علاوه بر رعایت الگوهای رایج از قبیل استفاده از تغییر پوزیشن های بیمار بطور مرتب و طبق استانداردهای موجود، باید از تکنولوژی های نوین نیز در جهت  به حداقل رساندن ریسک زخم های فشاری بهره برد. همچنین استفاده از تغذیه کامل و مکمل های تغذیه ای نیز در پیشگیری از زخمهای فشاری با توجه  به بهبود تغذیه بافتی باید مورد توجه قرار بگیرد . آمار نگران کننده از هزینه های قابل توجه ناشی از زخم های فشاری در مراکز درمانی و افزایش میزان مورتالیتی و موربیدیتی  بیماران لزوم توجه جدی و برنامه ریزی مدیران بهداشت و درمانی را برای پیشگیری از زخم های فشاری دو چندان می نماید .

 منبع:http://hamidasrari.mihanblog.com/post/26