لطفا نظر یادتون نره

هموتوراکس ( تجمع خون در فضای جنب ) :
- تجمع خون در فضای جنب ، اغلب همراه با نپوموتوراکس می باشد و می تواند در اثر ترومای نافذ یا غیرنافذ رخ دهد .
- شکستگی دنده شایع ترین علت هموتوراکس است.
- خونریزی می تواند ناشی از آسیب ریه ، عروق دیواره ، قفسه سینه ، عروق بین دنده ای یا بافت عضله قلب باشد.
- با تجمع خون ، ریه همان سمت روی خود می خوابد.

علائم :
اختلال تنفس ، علائم شوک ، تاکی پنه ، تاکیکاردی ، تنگی نفس ، زجر تنفس ، کاهش فشار خون ، درد قفسه سینه ، پوست رنگ پریده سرد و مرطوب ، کاهش رزونانس در دق ، کاهش صداهای تنفسی

درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
-  حمایت گردش خون
- اتساع مجدد ریه درگیر برای کاهش خونریزی
- در صورت نیاز به درخواست کمک

 

کوبیدگی ریه :
- علاوه بر شکستگی دنده ها ، هر ترومای غیر نافذ به قفسه سینه می تواند به ریه آسیب بزند .
- کوبیدگی ریه شایعترین آسیب ناشی از ترومای غیر نافد قفسه سینه است .
- آلوئولهای ریه از خون پر می شود و این عمل باعث ایجاد هیپوکسی در بیمار می شود.
- کوبیدگی ریه می تواند در اثر امواج شوک ناشی از انفجار ، آسیب های موشکی با سرعت زیاد ،             سلاح های با سرعت کم و کاهش سرعت شدید رخ دهد .

علائم :
تاکیکاردی ، تاکی پنه ، سرفه خونی ، زجر تنفسی ، اضطراب ، سیانوز

درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
-  محدودیت مایعات داخل وریدی( هنگام محدود کردن مایعات در بیماران دچار کاهش حجم محتاط باشید) .
-  از دستور العمل های محلی پیروی کنید.

منبع:http://emt-i.blogfa.com/page/151.aspx

 

 

Ventilation using Bag valve mask

 

با اتصال ماسک به مخزن اکسیژن میتوان غلظت هوای دمی بیمار را افزایش داد ، به طوری که با استفاده از اکسیژن اضافی به میزان 15 لیتر در دقیقه می توان غلظت اکسیژن دمی را به 100 % رسانید . آمبوبگ را می توان با استفاده از ماسک که روی دهان و بینی بیمار قرار می گیرد ، استفاده نمود و یا با استفاده از یک آدابتور ماسک را به لوله تراشه بیمار متصل و اقدام به تهویه مکانیکی نمود .

استفاده صحیح از BVM یکی از مهارت هایی است که پرستاران و تیم های درمان اورژانسی لازم است در آن توانا باشند . باید توجه نمود که کیسه ماسک توسط یک دست گرفته شود و دست دیگر برای نگهداری ماسک بر روی صورت و نیز پوزیشن دادن به سر بیمار مورد استفاده قرار گیرد .

 

 

 

 

توجه داشته باشید که عدم وضعیت دادن صحیح به سر و چانه بیمار موجب انسداد راه هوایی و بی تاثیری تهویه با ماسک می گردد . در صورتی که توانایی برای گرفتن همزمان کیسه و وضعیت دادن و چانه بیمار توسط یک فرد وجود ندارد ، لازم است تا یک فرد اقدام به وضعیت دادن به سر و چانه نموده و فرد دیگر با یک دست ماسک را محکم بر روی دهان و بینی گرفته و با دست دیگر اقدام به فشردن کیسه نماید .

موفقیت در تهویه بیمار با BVM وابسته به محکم بودن ماسک بر روی صورت بیمار ( عدم نشت هوا ) باز بودن راه هوایی و تهویه کافی با حجم و تعداد مناسب در دقیقه می باشد .

قرار دادن یک لوله دهانی – حلقی ( AirWay ) قبل از شروع تهویه به باز ماندن راه هوایی کمک نماید .

آرام و آهسته ونتیله نمودن بیمار خطر ورود هوا به معده و خطرات ناشی از آن ( خروج محتویات معده به دهان و حلق بیمار و در نتیجه آسپیراسیون ) را کاهش می دهد .

موثر بودن تهویه با BVM با بالا و پایین آمدن قفسه سینه مشخص می گردد . در صورت در دسترس بودن ، استفاده از پالس اکسی متری و کنترل SaO2 می تواند کفایت تهویه را ارزیابی نماید .

استفاده از آمبوبگ های کوچک خطر تهویه بیش از حد و پر هوایی ریه ها و در نتیجه خطر صدمات ریوی ناشی از افزایش فشار ( باروتروما ) را برای اطفال کم می کند .

 

برگرفته از کتاب راه هوایی و تهویه مکانیکی

تالیف : حمیدرضا ابراهیمی فخار

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی اراک

منبع:http://old.nurse-station.ir/news.php?extend.37

درمان طبی

چون PE در اغلب موارد اورژانس پزشکی است ، درمان فوری ضروری می باشد. بعد از درمانهای اولیه و تثبیت وضعیت بیمار هدف درمان ، از بین بردن (لیز) آمبولی موجود و پیشگیری از تشکیل مجدد آمبولی است.

درمان PE ممکن است شامل روشهای ذیل باشد:

• درمان های کلی جهت بهبود وضعیت تنفس و عروقی

• درمان با داروهای ضد انعقاد

• درمان با ترومبولیتیک ها

• اقدامات جراحی

 

درمانهای وسیع اورژانس

PE وسیع تهدید کننده زندگی بیمار می باشد . هدف فوری تثبیت وضعیت قلبی - ریوی بیمار است . بیشتر مرگ و میر ناشی از PE وسیع در 2-1 ساعت اول بعد از تشکیل آمبولی روی می دهد.

اقدامات اورژانس شامل موارد ذیل هستند:

• اکسیژن از طریق سوند بینی جهت کاهش هیپوکسمی ، دیسترس تنفسی و سیانوز مرکزی تجویز می شود.

• خط وریدی جهت دادن مایعات یا دارو ها برقرار می گردد.

• کاهش فشار خون به وسیله ی انفوزیون آهسته وریدی دوبوتامین (اثر گشادکنندگی روی عروق ریه و برونشها دارد) یا دوپامین درمان می شود.

• ECG به طور مداوم جهت بررسی دیس ریتمی و نارسایی بطن راست انجام می شود.

• گلیکوزیدها (دیژیتال) ، دیورتیکهای وریدی و مواد ضد آریتمی در صورت لزوم ، تجویز می شوند.

• نمونه خون جهت بررسی الکترولیت های سرم ، گرفته می شود.

• در صورتی که ارزیابی بالینی و گازهای خون شریانی انجام شود ، ممکن است بیمار نیازمند لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی باشد.

• در صورتی که بیمار از آمبولی و هیپوتانسیون رنج می برد ، سوند ادراری برای تعیین مقدار برون ده ادراری قرار داده می شود.

درمان های عمومی

درمان ها جهت بهبود وضعیت تنفسی و عروقی بیمار انجام می شوند .

• اکسیژن درمانی جهت اصلاح هیپوکسمی و کاهش تنگی عروق ریه و کاهش هیپرتانسیون ریوی تجویز می شود .

• استفاده از جورابهای الاستیک ، یا دستگاه پنوماتیک فشارنده متناوب پا ، استاز وریدی را کاهش می دهد. این وسایل، ورید های سطحی را می فشارند و سرعت جریان خون وریدهای عمقی را می افزایند.

• بالا بودن پاها (بالاتر از سطح قلب) جریان خون وریدی را افزایش می دهد.

درمان دارویی

• داروهای ضد انعقاد

درمان با داروهای ضد انعقاد ( هپارین ، وارفارین سدیم ) روش متداول برای ترومبوز  حاد ورید عمقی و PE است .

هپارین جهت پیشگیری از عود آمبولی کاربرد دارد ، ولی در زمان وجود آمبولی تاثیری ندارد. عموما هپارین برای همه بیماران با تشخیص PE تجویز می شود. هپارین به صورت بولوس 5000 واحد داده می شود و متعاقبا به صورت انفوزیون وریدی بر حسب زمان نسبی ترومبوپلاستین (PT) که باید  2.5 - 1.5  برابر زمان طبیعی نگه داشته شود، به بیمار داده می شود.

تجویز هپارین به چند عامل بستگی دارد ؛ از آنجایی که نیمه عمر هپارین به دوز آن بستگی دارد ، مشکل می توان زمان مصرف را به گونه ای تنظیم کرد که سطح آن پایدار حفظ شود ، لذا از سرم هپارین به صورت انفوزیون استفاده می شود و به طور مداوم تست های آزمایشگاهی انجام می شود . اگر از هپارین طولانی اثر استفاده شود ، این خطر وجود دارد که آنتی بادی بر علیه آن تشکیل شده و خونریزی ایجاد شود (Hitt syndrome).  با وجود خطرات ، آنتی کوآگولان ها پس از شروع تشکیل لخته و رانده شدن آن در جریان خون باید تجویز شوند تا از بروز لخته مجدد پیشگیری شود.

درمان ها می تواند به نوع خوراکی تغییر کند؛ برای مثال، وارفارین (کومادین) هر چه سریع تر برای بیماری که قادر به مصرف دارو از طریق خوراکی است ، شروع می شود. هپارین باید تا زمانی که نسبت بین المللی نرمال (INR) ایجاد شود ، به میزان لازم برای درمان داده شود ، به طور معمول  2.5 - 2 ، در این زمان برای بیمار داروی خوراکی شروع می شود و مهم است که بیمار آن را ادامه دهد.

دوزهای بالا به طریق زیر جلدی از نوع هپارین کم وزن مولکولار یا هپارینوئید (enoxaparin) برای نگهداری PTT در حد نرمال داده می شود. این درمان مادامی که داروهای ضد انعقاد خوراکی داده می شود ، ادامه دارد.

لیپرادین (رفلودان) و آرگاتروبان برای بیمارانی که مصرف هپارین و یا هپارینوئید برایشان مضر است ، استفاده می گردند. این دارو ها به طور مستقیم ترومبین را متوقف می نمایند، بنابراین به مانیتور دقیق و مکرر کمتر نیاز است. مصرف هر نوع دارو با هم ممنوع بوده و دارای عوارض جانبی می باشد. پرستار باید قبل از تجویز از این مسئله آگاه باشد. لیپرامین و آرگاتروبان با هم منع مصرف داشته و می تواند باعث خونریزی زیادی در بیماران که نسبت به این داروها حساسیت دارند ، شود ؛ به طور مثال ، می تواند باعث پارگی عروق مغزی شود (CVA) و یا غیرطبیعی بودن عروق در ارگان ها در کسانی که جراحی اخیر داشته اند و یا پارگی عروق بر اثر بیوپسی شود.

مهمترین اثر جانبی این دارو ها خونریزی در هر قسمتی از بدن می باشد

می تواند منجر به واکنش های آنافیلاکتیک ، شوک و مرگ شود.

 

عارضه ی جانبی دیگر شامل :

• تب

• اختلال غیرطبیعی در عملکرد کبد

• واکنش های حساسیتی در پوست است.

 

همه بیماران باید بعضی از انواع آنتی کواگولان ها را حداقل به مدت 6-3 ماه بعد از آمبولی دریافت کنند.

داروهای ترومبولیتیک

 

داروهای ترومبولیتیک ( اوروکیناز ، استرپتوکیناز، آلتاپلاز ، آنی استرپلاز ، رته پلاز ) ممکن است در درمان PE استفاده شوند ، بخصوص در بیمارانی که دچار اختلالات شدید هستند (به طور مثال، کسانی که دچار کاهش فشارخون و هیپوکسمی هستند و در حال اکسیژن درمانی می باشند).

• خونریزی مهمترین عارضه جانبی این دارو ها است.

 

موارد منع استفاده از داروهای ترومبولیتیک شامل :

• حوادث عروقی مغز (CVA)  در 2 ماه گذشته

• سایر فرآیندهای فعال داخل جمجمه

• خونریزی فعال

• جراحی ظرف 10 روز گذشته

• زایمان اخیر

• ضربه، یا هایپرتانسیون شدید

 

در نتیجه از داروهای ترومبولیتیک فقط برای درمان آمبولی ریه که نواحی مهمی از ریه را گرفتار کرده و باعث بی ثباتی همودینامیکی شده است ، استفاده می گردد. قبل از شروع داروهای ترومبولیتیک ، زمان پروترومبین (PT) ، زمان ترومبوپلاستین نسبی (PTT) ، میزان هماتوکریت و شمارش پلاکت ها باید مشخص شوند .

در حین درمان از انجام هر نوع روش تهاجمی به علت خطر خونریزی باید اجتناب کرد. در صورت لزوم ، خون تازه کامل ، سلولهای قرمز متراکم ، کرایوسیپیتیت ، پلاسمای منجمد شده ، برای جایگزینی خون از دست رفته و جلوگیری از خونریزی داده می شوند. پس از اتمام درمان با ترومبولیتیک درمان با ضدانعقادها شروع خواهد شد.

هشدار پرستاری

• به علت بالا بودن زمان تشکیل لخته ، در این بیماران باید فقط تزریقات به شکل وریدی و خونگیری شریانی انجام شود.

• باید حداقل 30 دقیقه محل تزریق یا خونگیری،  فشار داده شود

• بررسی و پایش پالس اکسی متری انجام شود و تغییرات اکسیژناسیون مورد توجه باشد

• در صورت خونریزی ، داروهای ترومبولیتیک فورا قطع شوند.

اقدامات جراحی

در صورتی که بیمار PE وسیع یا عدم ثبات همودینامیکی یا ممنوعیت مصرف داروهای ترومبولیتیک دارد ، از آمبولکتومی استفاده می شود. آمبولکتومی ریوی نیازمند توراکوتومی با استفاده از روش بای پس قلبی - ریوی می باشد که به وسیله یک تیم کامل جراحی انجام می شود.

این روش در بیمارانی کاربرد دارد که به درمان ترومبولیتیک جواب نداده اند. این روش به بیمار کمک می کند تا بهبود یافته و اگرچه با این روش لخته قطعا خارج می شود، اما خود جراحی خالی از خطر نخواهد بود. حین جراحی خطر مرگ بالا بوده و پس از آن نیز عوارضی در بیمار ایجاد خواهد شد.

کاتتر داخل وریدی جهت آمبولکتومی روشی است که در آن کاتتر با فنجان مکنده از طریق ورید ، داخل شریان ریوی مبتلا گذاشته می شود . از ساکشن برای کندن آمبولی و کشیدن آن به داخل فنجان استفاده می گردد. جراح ساکشن را جهت نگهداشتن آمبولی در فنجان روشن نگه می دارد و کل کاتتر را از سمت راست قلب و سپس ورید رانی خارج می کند. کاتتر های جدیدی وجود دارند که لخته را با استفاده از محلول نرمال سالین با فشار و سرعت زیاد خرد می کنند. معمولا از فیلتر هنگام جراحی جهت پیشگیری از عود آمبولی استفاده می شود.

قطع ورید اجوف تحتانی روش جراحی دیگری است که در مواقع عودهای مکرر PE یا زمانی که بیمار درمان ضدانعقادی را تحمل نمی کند ، استفاده می شود. این روش از جابجا شدن ترومبوز به عروق ریه جلوگیری می کرده ، در حالی که جریان خون کافی ریوی را حفظ می کند. روش دیگر استفاده از گیره های تفلونی در ورید اجوف تحتانی جهت تقسیم کردن آن به کانال های کوچک بدون بستن جریان خون می باشد. همچنین استفاده از وسایل داخل وریدی که جریان خون ورید اجوف تحتانی را می بندند یا فیلتر می کنند ، روش کم خطر دیگری جهت پیشگیری از PE می باشد. در این روش فیلتر (فیلتر گرین فیلد) را از ورید ژوگولار داخلی یا رانی وارد می کنند. فیلتر در ورید اجوف تحتانی قرار داده می شود. به شکل چتر سوراخ داری است که اجازه عبور خون را می دهد ولی مانع عبور لخته های بزرگ می شود. در صورتی که ممنوعیتی برای استفاده از ضد انعقادها نباشد ، استفاده از آنها پیشنهاد می شود.

فیلتر قراد داده شده در inferior vena cava

مراقبت پرستاری

• کاهش خطر آمبولی ریه

نقش اصلی پرستار ، شناسایی  بیماران در معرض خطر PE و به حداقل رساندن خطر PE در آنها می باشد. پرستار باید در مورد احتمال ایجاد PE در هر بیمار ، به خصوص در بیماران دارای شرایط مستعد کننده کاهش بازگشت وریدی مشکوک می باشد.

 

• پیشگیری از تشکیل لخته

پیشگیری از تشکیل لخته یکی از مسئولیت های مهم پرستار است . پرستار به بیمار آموزش می دهد که چگونه عضلات پا را انجام دهد تا عضلات پا به صورت پمپ عمل کرده و جریان خون ویدی افزایش یابد . پرستار همچنین باید به بیمار در مورد عدم نشستن یا دراز کشیدن به مدت طولانی ، عدم انداختن پا روی پا و عدم پوشیدن لباسهای تنگ آموزش دهد. در وضعیت نشسته پاها نباید از لبه ی تخت آویزان باشند و باید کف پا روی زمین یا صندلی گذاشته شود. به علاوه کاتترهای وریدی (جهت تغذیه وریدی یا بررسی فشار ورید مرکزی) نباید به مدت طولانی باقی بمانند.

 

• بررسی احتمال آمبولی ریه

تمام بیمارانی که در معرض خطر تشکیل ترومبوز و آمبولی ریه هستند، باید ارزیابی شوند. پرستار باید دقیق بیمار را بررسی نموده و تاریخچه بهداشتی او را جمع آوری کند ، بخصوص سابقه خانوادگی و مصرف داروها. بیمار ممکن است وجود علائمی نظیر درد و ناراحتی در اندام ها را بیان کند و علاوه بر آن ، به گرم شدن ، قرمزی و التهاب پاها اشاره کند.

 

• بررسی درمان با ترومبولیتیک ها

پرستار مسئول بررسی درمان با ترومبولیتیک ها و داروهای ضدانعقاد است.  داروهای ترومبولیتیک (استرپتوکیناز ، اووکیناز و فعال کنند پلاسمینوژن بافتی) باعث حل شدن لخته های موجود در ورید عمقی و آمبولی ریه می شوند . در طی انفوزیون داروهای ترومبولیتیک ، بیمار در تخت استراحت می کند . علایم حیاتی هر 2 ساعت بررسی شده و روشهای تهاجمی برای بیمار انجام نمی شود . آزمایشات زمان پروترومبین یا زمان ترومبوپلاستین نسبی 3 تا 4 ساعت بعد از شروع انفوزیون داروهای ترومبولیتیک جهت بررسی فعال شدن سیستم فیبرینولیتیک انجام می شوند.

• درمان درد

درد قفسه سینه در این بیماران معمولا منشاء پلورتیک دارد. وضعیت نیمه نشسته راحتی بیشتری را جهت تنفس فراهم می کند. تداوم چرخش مکرر و تغییر وضعیت بیمار جهت بهبود نسبت تهویه - پرفیوژن اهمیت دارد. در صورت درد شدید می توان طبق دستور برای بیمار از داروهای مسکن مخدر استفاده کرد.

 

• اکسیژن درمانی

در مصرف اکسیژن باید نهایت دقت را به عمل آورد. اطمینان از اینکه بیمار نیاز به اکسیژن درمانی را درک می کند ، اهمیت دارد. پرستار بیمار را به طور مداوم از نظر علایم هیپوکسی ارزیابی نموده و نتایج پالس اکسی متری را جهت ارزشیابی تاثیر اکسیژن درمانی بررسی می کند. در تمام بیماران از تنفس عمیق و اسپیرومتری انگیزشی جهت کاهش یا پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه استفاده می شود. از درمان با نبولایزر یا دق و تخلیه وضعیتی ممکن است جهت خروج ترشحات استفاده کرد.

 

• کاهش اضطراب

پرستار بیمار را تشویق می کند تا درباره ترس ها و نگرانی هایش صحبت کند و به سوالات بیمار با دقت پاسخ می دهد . درمان را برای وی توضیح داده و چونگی تشخیص عوارض جانبی رابیان می کند.

 

• بررسی عوارض جانبی

هنگام مراقبت از بیمار مبتلا به PE ، پرستار باید مراقب عوارض احتمالی شوک کاردیوژنیک ، نارسایی بطن راست در نتیجه تاثیر PE بر سیستم قلبی عروقی باشد.

مراقبت های پرستاری بعد از عمل جراحی

• بعد از عمل جراحی پرستار فشار شریان ریوی و برون ده ادراری را اندازه می گیرد.

• محل قرار دادن کاتتر شریانی را از نظر تشکیل هماتوم و عفونت ارزیابی می نماید.

• فشار خون بیمار باید در حدی حفظ شود که خون کافی به اعضای حیاتی برسد.

• نشستن توصیه نمی شود زیرا خم شدن مفصی ران باعث فشار روی وریدهای بزرگ پا می شود.

ارتقاء مراقبت در منزل و جامعه

• آموژش مراقبت از خود به بیمار

قبل از ترخیص از بیمارستان و در مراجعات به درمانگاه جهت پیگیری یا بازدید از منزل ، پرستار باید بیمار را در مورد چگونگی پیشگیری از عود PE و گزارش علایم و نشانه ها آموزش دهد.

 

• مراقبت مداوم

در طی پیگیری بیمار در منزل ، پرستار وضعیت درمانی بیمار براساس برنامه را بر پایه آموزش های داده شده قبلی بررسی می کند. پرستار همچنین اثرات باقیمانده PE روی بیمار را بررسی می کند. تست های انعقادی بررسی می شود. پرستار بیمار را به فعالیت های توسعه سلامت تشویق می کند. (برای مثال، واکسیناسیون و تست های غربالگری).

منبع : برونر و سودارث قلب و عروق و خون ( ویرایش دوازدهم 2010 )

ترجمه : ژاله محمد علیها - صدیقه عاصمی ( اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران )

ویرایش : صدیقه سالمی ( عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران )

گرد آوری و تنظیم : مرضیه براهویی و صادق دهقانی زاده

منبع: http://old.nurse-station.ir/news.php?extend.218